醫療質量管理制度

時間：2025-12-02 01:08:02 好文

醫療質量管理制度

　　在社會發展不斷提速的今天，制度在生活中的使用越來越廣泛，制度是維護公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。擬起制度來就毫無頭緒？下面是小編幫大家整理的醫療質量管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

醫療質量管理制度

醫療質量管理制度1

　　一、放射科醫療質量管理制度

　　1、全科室人員必須把醫療護理質量放在工作首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。

　　2、認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。

　　3、成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管理組人員組成的醫療質量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。

　　4、堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規范診斷報告的書寫。

　　5、堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員對照片質量進行講評。

　　6、加強質量管理力度，嚴肅制度和落實情況檢查。

　　7、明確各級人員的岡位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。

　　8、加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。

　　二、放射科差錯事故管理制度

　　1、定期檢查設備的安全，防止安全事故的發生。

　　2、嚴格遵守操作規程，認真做好檢查前的準備工作，減少差錯的產生。

　　3、檢查時仔細觀察患者的情況，發現異常立即停止，預防意外事故發生。

　　4、差錯事故發生后應及時采取有效措施，以減輕由此產生的不良后果。

　　5、差錯事故發生后應立即上報醫院有關部門，及時組織搶救。

　　6、差錯事故發生后應立即封存有關資料以備鑒定。

　　7、差錯事故發生后應及時組織全科室人員進行分析討論，尋找原因，總結教訓，改進工作。

　　8、建立差錯事故登記制度，及時記錄差錯事故發生的經過、原因、補救措施及后果。

　　9、差錯事故發生后不得隱瞞真相，不得涂改或銷毀有關資料。

　　三、放射科輻射防護制度

　　1、機房設計合理，面積應滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經檢測（主、副防護應達2.0和1.0鉛當量），合格后方可正式投入使用。

　　2、機房外安裝醒目的防輻射警示標志及工作燈，提醒周圍人員。

　　3、醫務人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設備應齊全、充足、并保持完好、清潔、隨時可以使用。

　　4、操作人員在機房內曝光時應穿戴防護衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。

　　5、對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數，對敏感部位應做屏蔽防護。

　　6、注意周圍人員的防護，曝光前注意關好門窗，防止漏射線對他人的損傷。

　　7、使用移動式X線機攝片時技術人員應作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保護。

　　8、無關人員不得隨意進入機房內，確有必要者應作好周密的防護并盡可能遠離輻射源。

　　9、操作技術人員發現機器有異常輻射應立即關機、切斷電源，并立即向科主任匯報。

　　10、科室醫技術人員應帶個人劑量片監測輻射劑量；定期體檢，及時了解輻射損傷情況。

　　11、按有關規定輪流安排工作人員休假或療養。

　　12、科室設防護監督員，定期檢查監督防護措施的落實。

　　四、放射科受檢查者的防護原則

　　1、醫師應對X線檢查的'適應癥與合理性進行評價，確定適當的檢查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免采用放射性檢查診斷技術，合理使用X射線檢查，減少不必要的照射。

　　2、技術人員應熟練掌握檢查操作技術，并根據被檢查者具體情況制定照射條件，盡可能采用高電壓、低電流、提高射線質量，減少被檢者接受劑量。

　　3、放射科必須建立和健全X射線檢查者資料的登記、保存、提取和借制度；不得因資料管理及病人轉診等原因使受檢查者接受不必要的照射。

　　4、嚴格控制各種健康體檢中的常規胸部X線檢查；控制X射線檢查的間隔時間，接塵工人的X射線胸部檢查間隔時間按有關規定執行。

　　5、臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護缺陷的X射線機進行X線檢查。

　　6、對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應嚴格掌握適應癥；對孕婦，特別是受孕后8-10周，非特殊需要，不得進行下腹部X射線檢查。確有必要者應做好周密的防護措施并進行知情告知。

　　7、放射科醫技師必須注意采取適當的措施，減少受檢者照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。

　　8、候診者和防護人員（病人必須需被攙扶才能進行檢查的除外），不得在無屏蔽防護聽情況下在機房內停留。

　　9、科室應規劃安全區域，確保候診者不受射線輻射。

醫療質量管理制度2

　　1、在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級請示。三級醫師負責制體現在查房、手術、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文書、質量管理等方面。

　　2、醫院實行醫療組長、主管醫師、經管醫師三級分工負責制，受聘的三級人員原則上由主任（副主任）醫師、主治醫師、住院醫師擔任，可實行高職低聘，必要時也可低職高聘。

　�。�1）醫療組長在科主任領導下，對本組的醫療質量負責，具體指導下級醫師，解決疑難病例，審查新入院和急危病員的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫療質量，開展教學、科研工作，完成醫院交給的相關工作。

　�。�2）主管醫師受醫療組長領導，負責本組病員的'診治和指導下級醫師工作，具體對本組病員定期進行系統查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論，聽取醫護匯報，傾聽病員意見，修正病歷記錄，應邀參加會診，決定出院計劃，檢查醫療護理工作，制訂持續改進措施，不斷提高醫療質量，開展教學、科研工作，完成各級交給的相關工作。

　�。�3）經管醫師受醫療組長、主管醫師和總住院醫師領導，負責分管病員的診療工作，認真執行查房制度，及時接管新進病員，按時完成住院病志，制定初步診療計劃，征詢上級醫師意見，接受上級醫師指導，實施各項診療措施，監督醫囑執行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據實做好病程記錄，主動征求病員意見，不斷提高醫療質量。同時負有指導實習、見習和進修醫師工作的職責，完成科室交給的教學、科研任務和各級交辦的相關工作。

　　3、在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報。并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系

　　4、下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，若下級醫師未請教上級醫師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責；若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。

　　5、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。

醫療質量管理制度3

　　第一條為加強和規范本市藥品、醫療器械和藥用包裝材料（以下簡稱藥包材）的質量監督抽驗工作，保證抽驗工作的質量，保障人民用藥用械安全有效，根據《中華人民共和國藥品管理法》及《中華人民共和國藥品管理法實施條例》（以下簡稱《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》）、《醫療器械監督管理條例》、《直接接觸藥品的包裝材料和容器管理辦法》、《藥品質量監督抽驗管理辦法》，結合本市實際情況，制定本辦法。

　　第二條本市藥品、醫療器械和藥包材的抽驗工作以公共財政為保障，遵循客觀、公正，科學嚴謹，合法合理的原則，實行管理、抽樣與檢驗分開，行政、事務與技術分離的制度。

　　第三條核查、復驗、余樣和樣品的退還以及質量公告的發布。

　　第四條本規定所指質量監督抽驗包括監督性抽驗、評價性抽驗和摸底性抽驗。

　　監督性抽驗是指xx市食品藥品監督管理局（以下簡稱市食品藥品監管局）根據國家和本市藥品、醫療器械和藥包材監督管理的要求所進行的抽驗。

　　評價性抽驗是指根據國家食品藥品監督管理局或市食品藥品監管局的要求，為掌握、了解全國和本市某一類或某一品種藥品、醫療器械和藥包材的質量狀況所進行的抽驗。

　　摸底性抽驗是指因現行規定尚不明確或現行標準尚不完善，市場或使用中存在較多問題，而對產品質量狀況進行調查和摸底的抽驗。

　　第五條市食品藥品監管局負責組織本市藥品、醫療器械和藥包材的質量監督抽驗工作。

　　市食品藥品監管局稽查處（以下簡稱局稽查處）具體負責抽驗工作計劃的制定、組織實施及協調；組織發布質量公告；依法組織對抽驗不合格的藥品、醫療器械和藥包材進行行政處罰。

　　市食品藥品監管局有關業務處室、局稽查大隊及各區（縣）分局承擔本市藥品、醫療器械和藥包材的抽樣工作；有特殊技術要求的抽樣工作由市食品藥品監管局委托相應檢驗（測）部門承擔。

　　第六條xx市藥品檢驗所（以下簡稱市藥檢所）及各區域藥品檢驗所（以下簡稱區域藥檢所）承擔藥品質量檢驗工作。

　　xx市醫療器械檢測所（以下簡稱市醫療器械檢測所）和市藥檢所承擔國家食品藥品監督管理局認定的檢驗（測）范圍內的醫療器械質量檢驗（測）工作；認定范圍外的醫療器械檢驗（測）工作由市食品藥品監管局委托國家食品藥品監督管理局認定的其他醫療器械檢測部門承擔。

　　xx市食品藥品包裝材料測試所（以下簡稱市食品藥品包裝材料測試所）承擔藥包材的質量檢驗工作。

　　第二章質量監督抽驗的計劃和方案

　　第七條本市藥品、醫療器械和藥包材年度質量監督抽驗計劃由局稽查處根據本市藥品、醫療器械和藥包材等質量情況，會同局有關業務處室及檢驗（測）部門制訂，報局領導批準。

　　第八條市食品藥品監管局每年十二月下旬下達下一年度的質量監督抽驗計劃。

　　年度質量監督抽驗計劃內容包含：全年的抽驗量、抽樣單位監督抽樣量和檢驗（測）機構檢驗（測）量的分配、評價性抽驗和摸底性抽驗內容、監督性抽驗的結構等。

　　第九條藥品監督性抽樣方案由各抽樣單位根據市食品藥品監管局下達的年度質量監督抽驗計劃中藥品抽驗內容制定，并報局稽查處備案。

　　藥品評價性和摸底性抽驗，醫療器械及藥包材抽驗應當在年度質量監督抽驗計劃的范圍內制訂抽驗方案。

　　藥品評價性和摸底性方案及藥包材抽驗方案由局稽查處會同有關業務處室和相關檢驗（測）部門制訂。抽驗方案應當規定抽樣數量、檢驗（測）項目和抽驗范圍等內容。

　　醫療器械抽驗方案由局稽查處會同有關業務處室和相關檢驗（測）部門制訂。抽驗方案應當規定抽樣數量、抽樣方式、抽樣范圍、檢驗（測）依據或標準、檢驗（測）項目、檢驗（測）結果判定規則、復驗受理條件及檢驗（測）樣品退還等內容。

　　第十條局稽查處根據藥品的抽驗計劃、醫療器械和藥包材的抽驗方案向各抽樣單位下達《藥品（醫療器械、藥包材）抽查檢驗（測）任務書》。

　　第十一條監督性抽驗的重點為：

　�。ǘ┙洜I、使用量大的藥品、醫療器械和藥包材；急救藥品和醫療器械；

　�。ㄈ┢贩N易混淆的中藥材和飲片；

　　（四）各級質量公告中公布的不合格藥品、醫療器械和藥包材；

　　（五）質量不穩定的藥品、醫療器械和藥包材；

　　（六）監督檢查中發現的質量可疑的藥品、醫療器械和藥包材；

　　（七）本市醫療機構集中招標采購的藥品和醫療器械；

　�。ò耍┡R床使用不良反應較多的藥品和醫療器械；

　　（九）市場和使用中質量投訴較集中的產品；

　　（十）列入國家和本市重點監管范圍的醫療器械；

　�。ㄊ唬﹪沂称匪幤繁O督管理局和xx市食品藥品監管局認為需要監督抽查檢驗的其它藥品、醫療器械和藥包材。

　　監督性抽驗重點品種可根據監督管理的需要適時進行調整。

　　第三章抽樣

　　第十二條藥品、醫療器械和藥包材質量抽樣工作應當由兩名或兩名以上抽樣人員實施。

　　第十三條抽樣人員在執行抽樣任務時應當出示執法證件或派遣單位出具的證明文件及《藥品（醫療器械、藥包材）抽查檢驗（測）任務書》。

　　第十四條抽樣操作應當規范、迅速、注意安全，抽樣過程不得影響所抽樣品的質量。

　　第十五條有下列情況之一的，不予抽樣：

　�。ㄒ唬悠钒b破損的；

　�。ǘ┧幤贰⑨t療器械剩余有效期少于三個月的，藥包材剩余保質期少于九十天的，監督抽驗中有特殊情況的除外。

　　第十六條抽樣應當在被抽樣單位存放經檢驗（測）或驗收合格的藥品、醫療器械和藥包材的現場實施。

　　第十七條抽樣單位進行抽樣應當通知被抽樣單位有關人員到場。

　　第十八條抽樣人員實施抽樣時，應當檢查被抽樣品的包裝情況及儲存條件，據實填寫《藥品（醫療器械、藥包材）抽樣記錄及憑證》（附件一）；涉案樣品的抽樣，應當在抽樣憑證的右上角及備注欄注明“涉案”字樣。抽樣結束后，抽樣人員應當用《藥品（醫療器械、藥包材）封簽”》（附件二）將所抽樣品簽封。

　　第十九條藥品抽樣量應當保證檢驗的進行，一般為檢驗量的三倍。

　　對于小型藥店、個體診所等不能抽取檢驗三倍量的，可以抽取檢驗量的一點五至兩倍。

　　第二十條對于被抽樣單位提出藥品（藥包材）檢驗剩余樣品（以下稱余樣）退還要求的，抽樣單位應當在《藥品（藥包材）抽樣記錄及憑證》的右上方注明“申請余樣退還”字樣。

　　第二十一條《藥品（醫療器械、藥包材）封簽》和《藥品（醫療器械、藥包材）抽樣記錄及憑證》應當由抽樣人員和被抽樣單位有關人員簽字，并加蓋抽樣單位和被抽樣單位公章；無法加蓋被抽樣單位公章的，可以由被抽樣單位的相關部門章代替；被抽樣對象為個人的，由該個人簽字或蓋章。

　　第二十二條抽樣人員應當在完成抽樣后的三日內將所抽取的樣品移送至承擔檢驗（測）任務的檢驗（測）機構。移送前，樣品應當保存在符合其儲存條件的樣品庫中；樣品的運輸和移送過程不得影響被抽樣品的質量。

　　不易搬運或需要特殊運輸的設備性醫療器械，完成抽樣后，可以要求被抽樣單位在規定的時間內移送至指定的檢驗（測）機構；被抽樣單位有檢測設備和條件的，可以由檢測部門根據醫療器械抽驗方案在現場直接檢測。

　　第二十三條抽樣人員應當在抽樣后的二十四小時內將抽樣信息輸入“抽驗信息數據庫”。

　　第四章檢驗（測）

　　第二十四條承擔檢驗（測）的機構應當按照相關規定核查樣品，確認符合后予以簽收。

　　有下列情況之一的，不予簽收：

　　（一）由于樣品包裝破損、抽樣量不足而造成檢驗（測）無法進行的；

　�。ǘ端幤罚ㄡt療器械）（藥包材）抽樣記錄及憑證》填寫不清或內容不符的；

　�。ㄈ端幤罚ㄡt療器械、藥包材）封簽》粘貼不完整的。

　　第二十五條檢驗（測）機構儲存樣品應當符合樣品儲存的要求。

　　第二十六條監督性抽驗的藥品應當按照現行的國家標準進行檢驗，檢驗項目應當由抽樣單位在“抽樣記錄及憑證”中予以說明。

　　評價性和摸底性抽驗的藥品應當根據下達的抽驗方案中確定的檢驗項目進行檢驗。

　　實施國家標準或行業標準的醫療器械、藥包材應當按照國家標準和行業標準檢測，無國家標準或行業標準的，按照注冊產品標準檢測。

　　第二十七條藥品檢驗應當在收到樣品后的二十五個工作日內完成，并出具檢驗報告書。涉案樣品檢驗周期為十個工作日，特殊案件樣品的檢驗周期為三個工作日。

　　醫療器械檢測應當在收到樣品后的四十五個工作日內完成，并出具檢測報告書。涉案樣品應當在收樣后的二日內進行檢測。

　　藥包材檢驗應當在收到樣品后的三十五個工作日內完成，并出具檢驗報告書。涉案樣品應當在收樣后的二日內進行檢測。

　　第二十八條由于下列情況需要延長檢驗（測）周期的，檢驗（測）機構應當在收到樣品后的二十個工作日內書面通知抽樣單位和局稽查處，并說明延長理由。

　�。ǘ┎糠謾z驗（測）項目需要委托其他有資質的.檢驗（測）機構進行檢驗（測）的；

　�。ㄈz驗（測）方法需要進一步確定的；

　�。ㄋ模┯许椖繖z驗（測）不合格，需要換人或換儀器復檢（測）的。

　　第二十九條藥品、藥包材的留樣應當按照《藥品質量監督抽驗管理規定》的有關要求進行。

　　醫療器械的留樣按照下達的醫療器械抽驗方案進行。

　　第三十條區域藥檢所對部分項目無法檢驗的樣品，應當在二個工作日內將全部樣品轉交至市藥檢所檢驗，由市藥檢所出具檢驗報告書。

　　第三十一條區域藥檢所初檢結果為不合格且須移送至市藥檢所復試的樣品，區域藥檢所應當在二個工作日內移送至市藥檢所。市藥檢所在收到樣品后的十四個工作日內完成檢驗、出具檢驗報告書，并在一個工作日內送達相應的區域藥檢所。區域藥檢所應當在收到市藥檢所檢驗報告書后的一個工作日內完成檢驗報告合成工作，并在報告書中注明復試項目的檢驗單位。

　　第三十二條不合格檢驗（測）報告書應當說明當事人復驗的權利、時限、復驗（測）機構和申請復驗時提交的有關資料等事項。

　　第三十三條承擔摸底性抽驗的檢驗（測）機構應當在完成檢驗（測）后的五個工作日內將檢驗（測）結果以書面總結形式報局稽查處。

　　第三十四條檢驗（測）機構應當在檢驗（測）報告簽發后的三個工作日內出具檢驗（測）報告書，并且將檢驗（測）結論輸入“抽驗信息數據庫”。

　　第五章檢驗（測）結果的告知和核查

　　第三十五條檢驗（測）結論為合格的，檢驗（測）機構可每周一次性集中將檢驗（測）報告書一式兩份發給抽樣單位，其中一份由抽樣單位在收到檢驗（測）報告書后的五個工作日內送達被抽樣單位。

　　需要余樣退還的，檢驗（測）機構應當在合格報告書中告知退樣數量、領取余樣期限等有關事項。

　　第三十六條從本市生產企業抽樣的藥品、醫療器械和藥包材經過檢驗（測）為不合格的，檢驗（測）機構應當在完成檢驗（測）后的三個工作日內將不合格產品的檢驗（測）報告書一份報局稽查處，二份發給抽樣單位，其中一份由抽樣單位在收到檢驗（測）報告書后的五個工作日內送達被抽樣單位。

　　第三十七條從經營企業或使用單位抽樣的本市生產企業生產的藥品、醫療器械和藥包材經過檢驗（測）為不合格的，檢驗（測）機構應當在完成檢驗（測）后的三個工作日內將不合格產品的檢驗（測）報告書一份報局稽查處，三份發給抽樣單位，其中二份由抽樣單位在收到檢驗（測）報告后的五個工作日內分別送達被抽樣單位和生產企業。

　　第三十八條從經營企業或使用單位抽樣的外省市生產企業生產的藥品、醫療器械和藥包材經過檢驗（測）為不合格的，檢驗（測）機構應當在完成檢驗（測）后的三個工作日內將不合格產品的檢驗（測）報告書三份報局稽查處，二份送達抽樣單位，其中一份由抽樣單位在收到檢驗（測）報告書后的五個工作日內送達被抽樣單位。

　　第三十九條涉及外�。▍^、市）生產企業生產不合格產品的，局稽查處應當在收到報告書起的三個工作日內制作核查函，隨附不合格檢驗（測）報告書原件兩份和核查回單，送達不合格品生產企業所在地省級藥品監管部門請求核查。

　　第六章復驗

　　第四十條藥品被抽樣單位或被抽樣藥品的生產企業對藥品檢驗機構的檢驗結果有異議的，應當在收到不合格檢驗報告書之日起的七個工作日內向局稽查處提出；請求復驗的，可以在收到不合格檢驗報告書之日起的七個工作日內向市藥檢所書面申請復驗，也可以直接向國家食品藥品監督管理局設置或者確定的檢驗機構書面申請復驗。

　　醫療器械被抽樣單位或被抽樣醫療器械的生產企業對醫療器械檢測機構的檢測結果有異議的，應當在收到不合格檢測報告書之日起的七個工作日內向局稽查處提出；請求復測的，可以在收到不合格檢測報告書之日起的十五個工作日內向原檢測機構書面申請復測，也可以直接向國家食品藥品監督管理局設置或確定的醫療器械檢測機構書面申請復測。

　　藥包材被抽樣單位或被抽樣藥包材的生產企業對藥包材檢驗機構的檢驗結果有異議的，應當在收到不合格檢驗報告書之日起的七個工作日內向局稽查處提出；請求復驗的，可以在收到不合格檢驗報告書之日起的七個工作日內向原檢驗機構書面申請復驗，也可以直接向國家食品藥品監督管理局設置或者確定的檢驗機構書面申請復驗。

　　第四十一條受理復驗申請的檢驗（測）機構，應當在七個工作日內對當事人的復驗申請的條件進行審核，告知當事人是否受理的決定，并書面通知局稽查處和抽樣單位。

　　有下列情況之一的，不予受理：

　�。ㄒ唬﹪宜幤焚|量標準中規定不得復驗的檢驗項目；

　�。ㄋ模悠访黠@不均勻或者不夠檢驗需要量的；

　　（五）已經申請過復驗并有復驗結論的；

　�。┎话匆幎ń患{檢驗費用的。

　　第四十二條復驗機構為市藥品檢驗所的，市藥品檢驗所應當在三個工作日內通知原藥品檢驗機構提供其檢驗后的留樣進行復驗；原藥品檢驗機構應當在收到通知后的三個工作日內提供留樣。

　　復驗機構為國家食品藥品監督管理局設置或確定的藥品檢驗機構的，市藥檢所應當在收到該檢驗機構要求提供檢驗后留樣通知的七個工作日內提供留樣。

　　復驗機構為國家食品藥品監督管理局設置或確定的其他藥包材檢驗機構，市食品藥品包裝材料測試所應當在收到該檢驗機構要求提供檢測后留樣通知的七個工作日內提供留樣。

　　第四十三條市藥品檢驗所應當在收到留樣之日起的二十五個工作日內作出復驗結論，并書面告知申請復驗的當事人、原檢驗機構、抽樣單位和局稽查處；特殊情況需要延期的，應當報局稽查處備案。

　　市醫療器械檢測所應當在作出受理復驗決定并在收到留樣之日起的十五個工作日內作出復驗結論，并書面告知申請復驗的當事人、抽樣單位和局稽查處；特殊情況需要延期的，應當報局稽查處備案。

　　市食品藥品包裝材料測試所應當在收到留樣之日起的二十五個工作日內作出復驗結論，并書面告知申請復驗的當事人、抽樣單位和局稽查處；特殊情況需要延期的，應當報局稽查處備案。

　　第七章檢驗（測）后余樣和樣品的退還

　　第四十四條依被抽樣單位申請，檢驗合格且包裝完好的藥品和藥包材的余樣可以退還被抽樣單位。

　　第四十五條需要退還余樣的藥品和藥包材，其數量應當符合檢驗機構在檢驗報告書上所注明的退樣數量。

　　第四十六條醫療器械退還的樣品包括合格并且完整的檢測樣品、余樣品和留樣品。

　　第八章質量公告

　　第四十七條本市藥品、醫療器械和藥包材的質量監督抽驗結果由市食品藥品監管局以質量公告的形式通過國家食品藥品監管部門網站和市局的網站定期向社會公布。

　　本市的質量公告每季度一期，每季度第一個月發布上季度的質量公告。

　　第四十八條在規定期限內提出復驗申請并被受理的，暫不予公告。

　　第四十九條質量公告發布前，由局稽查處按照國家有關規定組織核實。

　　第五十條公告不當的，應當在原公告范圍內予以更正。

　　第九章附則

　　第五十一條本市藥品、醫療器械和藥包材的抽驗收費按照國家發展改革委員會、國家財政部、xx市財政局、xx市物價局制定的收費標準及市食品藥品監管局《xx市食品藥品監督管理局抽驗專項經費財務管理辦法》有關規定執行。

醫療質量管理制度4

　　一、協助總經理貫徹執行上級政策、法規并落實公司有關質量決議、決定、指示，全面管理公司質量工作，對總經理負責。

　　二、協助總經理作好質量管理機構的完善和人員的.配備，選擇質量體系要素，進行質量職能分配，推進質量體系運行。

　　三、組織制定和修訂完善公司質量管理制度，在總經理簽署頒發后負責組織實施并檢查監督。

　　四、主持質量分析和質量問題的處理，組織質量獎懲工作。

　　五、協調并指導有關部門做好職工的質量教育或培訓工作。

　　六、對倉儲部的工作進行指導、督促，使倉庫環境更適應醫療器械的儲存。

醫療質量管理制度5

　　為了規范本公司經營場所的環境衛生、人員的健康狀況，特制本制度：

　　一、辦公場所衛生

　　1、衛生進行劃區管理，責任到人；

　　2、搞好辦公場所的衛生，陳列醫械及文件的櫥窗應保持清潔和衛生，防止人為污染。保持室內整潔、衛生、安靜。室內所有設備擺放整齊；文獻、書籍和文具在使用后一律放回原位；在工作時間內，不得用電腦玩游戲、放音樂；

　　3、門窗、墻壁、桌椅、地面潔凈，無塵垢。照明、取暖或降溫設施保持完好，空調過濾網及墻角半月清一次；各工作場所內，均須保持整潔，不得堆積足以發生臭氣或有礙衛生之垃圾、污垢或碎屑；

　　4、保持用具以及用品器材的清潔衛生。

　　二、庫房環境衛生

　　1、庫區內不得種植易生蟲的草木；

　　2、窗前、窗內無污物；

　　3、貨物擺放整齊，保持包裝箱、盒干凈整潔；

　　4、定期檢查倉庫五防衛生，庫房內墻壁、頂棚光潔，地面平坦無縫隙，庫內每天一清掃，每周一大掃；

　　5、庫房門窗結構緊密牢固，物流暢通有序，并有防火、防鼠、防蟲、防潮、避光等設施，以保證其有效可靠；

　　6、庫內設施設備要定期保養，不得積塵污損。

　　三、人員的健康管理

　　1、本管理規定適用于經營一次性或無菌產品或植入及階入性醫療器械產品的管理；

　　2、在崗員工應著裝整潔，勤洗澡、勤理發；

　　3、行政人事部每年定期組織一次健康體檢。凡直接接觸醫療器械的'員工必須依法進行健康體檢，體檢的項目內容應符合任職崗位條件要求。新聘員工先體檢，合格后方可上崗。驗收、養護崗位人員還應增加視力程度和辨色障礙等項目的檢查；

　　4、健康體檢應在當地衛生部門認定的法定體檢機構（區或縣級以上醫院、疾病預預控制中心等）進行，體檢結果存檔備查；

　　5、經體檢如發現患有精神病、傳染病、皮膚病或其它可能污染醫療器械的患者，立即調離原崗位或辦理病休手續，病患者身體恢復健康后應經體檢合格方可上崗。

　　6、行政人事部負責建立直接接觸醫療器械員工的健康檔案；

　　1）健康檔案包括：“人員健康體檢表”，“人員健康體檢匯總表”“體檢合格證”

　　2）員工健康檔案至少保存三年。

醫療質量管理制度6

　　一、質量事故指醫療器械經營活動各環節中，因器械質量問題而發生的危及人身健康安全或導致經濟損失的'異常情況。

　　二、按照質量事故報告程序對質量事故進行報告。

　　三、質量事故部門填報質量事故處理表，對事故原因進行分析。

　　四、質量管理部門給出處理意見并督促處理措施的執行。

　　五、重大質量事故的處理要上報總經理

　　六、相關部門對質量事故責任人進行處罰，對員工進行教育，采取防范措施。

　　七、質量管理部對質量事故進行分析匯總。

　　對質量事故的處理應按：事故原因分析不清不放過、事故責任者和群眾沒有受到教育不放過、沒有防范措施不放過的“三不放過”原則執行，并要作好記錄，做到有據可查。

醫療質量管理制度7

　　1、凡遇疑難病例，應由科主任主持召開討論會，有關人員和相關科室參加，盡早明確診斷，提出治療方案（凡病區出現三日內不能確診的病例時均應及時進行疑難病例討論）。

　　2、疑難病例討論由病區的組長醫師或主治醫師提出，科主任批準，舉行臨床疑難病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。科室的全體醫生和主管病床的責任護士、科室的護士長均應參加，科室的其他護士也應積極參加.

　　3、病例討論前，主管醫師應收集整理好患兒的病史、查體及各種實驗室檢查的資料以及專家們現場檢查病兒所需的聽診器、叩診錘、棉簽及消毒針頭等器械。病歷由主管醫師報告，主管醫師及經治醫師負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

　　4、討論由科室負責人主持，經治醫師匯報病史及已經取得的實驗室檢查結果并提出討論需要解決的'問題。然后按住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師的順序進行發言，最后由副主任醫師或主任醫師總結提出肯定的診斷或需進一步檢查的方案和近期的處理意見。討論結束后，經治醫師應及時對討論內容進行整理，并記錄于病歷的病程錄中，并交上級醫師審閱簽名(原始記錄保存在疑難病例討論記錄本上)

醫療質量管理制度8

　　中醫科醫療質量與安全管理制度的目的是為了保障患者的健康和安全，提高中醫藥的臨床療效和治愈率。具體來說，中醫科醫療質量與安全管理制度的目的包括以幾方：

　　1、規范醫療流程，確保中醫藥的診療質量和安全性；

　　2、提高醫療服務水平，提高患者的滿度和信任度；

　　3、規范醫療設備和醫療技術，保障患者的健康和安全；

　　4、加強醫療安全管理，防止醫療糾紛和故的`發生；

　　5、提高醫療機構的管理水平，提高醫療機構的整體競爭力。

醫療質量管理制度9

　　一、嚴格執行醫療器械質量驗收制度和醫療器械入庫驗收程序，負責醫療器械入庫驗收工作。

　　二、驗收人員憑到貨通知單或隨貨同行逐批進行驗收，在入庫憑證上簽字，與保管員辦理交接手續。驗收人員對醫療器械的漏檢、錯檢負具體質量責任。

　　三、對驗收不符合驗收內容、不符合相關法定標準和質量條款或其他懷疑質量異常的醫療器械，填寫拒收報告單，并通知質管部處理。

　　四、驗收時應對醫療器械的包裝、標簽、說明書以及有關要求的證明文件逐一檢查，整件包裝中應有產品合格證。

　　五、驗收首營品種，應查看首批到貨醫療器械同批號的醫療器械出廠檢驗合格證明。

　　六、驗收進口醫療器械，應檢查包裝的標簽是否有中文注明的'醫療器械名稱、主要成份以及進口注冊證號，檢查中文說明書及合法的相關證明文件。

　　七、及時填寫有關報表和驗收記錄，并簽字負責，按規定保存備查。

　　八、自覺學習醫療器械質量專業知識，努力提高驗收工作水平。

醫療質量管理制度10

　　一、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，納入醫院的各項工作。

　　二、建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。

　　1、設置的質量管理與改進組織，包括醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

　　2、院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程。

　　3、醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

　　4、臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作，是本科室醫療質量管理第一責任人。

　　5、各級責任人應明確自己的.職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

　　三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

　　1、醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。

　　2、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

　　四、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度。

　　1、核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術準入制度等。

　　2、對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。

　　五、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

　　七、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

　　八、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，應用《診療常規》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質量管理規范對患者診療行為。

　　九、建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

　　十、建立與完善質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

醫療質量管理制度11

一、把醫療質量放在首位，把質量管理納入科室的各項工作中。

　　二、建立科質量管理組織，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。

　　三、定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。

　　四、對質量觀念弱者要進行強化教育。

醫療質量管理制度12

　　一、目的：

　　建立康復醫學科醫療質量與安全管理體系，采用PDCA循環原理，制定科室醫療質量與安全管理計劃并組織實施，持續改進醫療質量與安全，保障患者得到優質、合理、高效得康復服務。

　　二、醫療質量與安全管理組得設立及職責：

　　設立醫療質量與安全管理組，科主任為組長，就是康復醫學科醫療質量與安全管理得決策人與領導人，決定科室醫療質量與安全管理得計劃與實施方案，持續改進科室得醫療質量與安全。

　　醫療質量與安全管理組設以下管理小組：臨床診療小組、醫院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫療安全不良事件管理小組、護理質量與安全管理組，科主任為第一責任人，各小組得設立及職責如下：

　　1、臨床診療組

　�。ǎ保┬〗M職責：

　�、偻瓿杀驹\療小組得醫療工作。認真負責地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結果并分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當、

　�、谕瓿擅咳詹榉�。

　�、弁瓿杉�、危、重、疑難病例得搶救處理；診療組長親自參加、指導高難度得診療技術操作。

　�、軐Ρ窘M疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內討論，安排人員做好記錄、

　　⑤做好醫患溝通，發現醫療缺陷、醫療不良事件及醫療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態擴大。

　　⑥完成病歷得質量控制。按病歷書寫基本規范及時、準確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達100％，杜絕乙、丙級病歷。認真學習處方管理辦法及書寫規范，確保處方合格率達100％。

　�、叻e極參加院內組織得各種業務學習，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達90%以上；診療組內得上級醫師做好對下級醫師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫療技術水平；制定小組得業務學習計劃、科研工作，承擔相應得專題講座、

　　（2）小組人員設立及職責：

　　①組長：組長為科主任，負責主持相關工作。

　�、谛〗M成員：康復醫師，負責完成相關工作。

　　2、醫院感染管理組

　　（1）小組職責：負責開展科室得醫院感染管理工作，根據實際情況制定科室醫院感染得預防與控制措施，培訓、考核本科各類工作人員得醫院感染相關知識與技能，針對科室自查及醫院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續改進科室醫院感染管理工作。

　　（2）小組人員設立及職責：

　　①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫院感染管理活動，組織落實科室得醫院感染管理工作及相關任務。

　�、诟苯M長：選取一名醫生擔任副組長，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫院感染得預防與控制措施，負責培訓、考核全科各類工作人員得醫院感染相關知識與技能，記錄相關資料。

　�、坌〗M成員：選取醫師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫院感染得預防與控制措施；協助副組長培訓、考核全科各類工作人員得醫院感染相關知識與技能；參與科室質量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監控醫生與院感監控護士，負責履行主管部門對其制定得職責。

　　3、病案質量管理組

　�。ǎ保┬〗M職責：負責開展科室得病案質量管理工作，負責制定科室病案質量監控管理流程與方案，并嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫院主管部門反饋數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續改進科室得病案質量。

　　（2）小組人員設立及職責：

　�、俳M長：組長為科主任，負責每月主持召開科室病案質量管理活動，組織落實科室病案質量管理工作及相關任務。

　�、诟苯M長：選取一名高年資醫生、護士長擔任副組長，高年資醫生負責科室醫生書寫得電子病歷、紙質病歷得病案質量管理，護士長負責護理病案質量得管理。

　�、坌〗M成員：設立醫生組其她人員與一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質量管理活動。各醫療組上級醫生負責檢查、修改下級醫生病歷，對本組出院病歷進行質控、在醫生組中再選取一名醫生擔任科室病歷質控員，負責自查科室所有環節病歷、終末病歷，針對自查存在得問題及醫院主管部門反饋得問題通知責任醫生及時整改，記錄相關資料，每月對病案質量存在得問題進行總結、分析，為小組得病案質量管理活動提供依據。

　　4、抗菌藥物臨床應用管理組

　�。�1）小組職責：負責開展科室得抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度，并嚴格按照制度執行，針對科室自查及醫院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續改進科室抗菌藥物得合理應用。

　�。�2）小組人員設立及職責：

　�、俳M長：組長為科主任，負責每月主持召開科室抗菌藥物臨床應用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關任務、

　　②副組長：選取一名醫生擔任副組長，負責培訓、考核科室醫生抗菌藥物應用相關知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關資料，針對科室自查及醫院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動提供依據。

　�、坌〗M成員：設立醫生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動；各醫療組上級醫生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。

　　5、醫療安全（不良）事件管理組

　　（1）小組職責：負責監督、自查科室醫療安全（不良）事件得上報，并對科室發生得醫療安全（不良）事件進行及時總結、分析，提出科室質量與安全得改進措施，促進科室醫療質量與安全得到持續改進。

　�。�2）小組人員設立及職責：

　�、俳M長：組長為科主任，負責主持召開科室醫療安全（不良）事件管理活動，組織落實醫療安全（不良）事件管理工作及相關任務。

　�、诟苯M長：選取醫師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長。擔任副組長得醫師組人員負責監督醫師組醫療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得治療師組人員負責治療師組醫療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得護理組人員負責護理組醫療安全（不良）事件得上報與登記；

　�、坌〗M成員：選取醫師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協助副組長監督各組醫療安全（不良）事件得上報與登記并參與科室醫療安全（不良）事件管理活動。

　　６、護理質量與安全管理組

　�。�1）小組職責：負責科室各項護理工作質量得檢查、分析、評價、反饋，持續改進護理質量與安全。

　　（2）小組人員設立與職責：

　�、俳M長：組長為護士長，在護理部及科主任領導下，負責組織落實科室護理質量與安全管理工作及相關任務、

　�、诔蓡T：選取護理組部分人員擔任成員。負責協助組長進行護理質量與安全得管理，記錄相關資料。

　　三、醫療質量與安全管理得方法

　　遵循PDCA循環原理，Ｐ即計劃（Pｌan），D即實施（Do），C即檢查（Ｃheck），A即改進（Action）。

　　P—計劃：在醫院領導下，制定科室醫療質量與安全管理計劃，確定科室醫療質量與安全管理指標及目標、

　　D－實施：醫療質量與安全管理組各小組根據自己得職責與任務，按計劃要求在工作中認真執行，并落實到具體得人員。

　　C－檢查：根據計劃對監測項目進行數據收集、處理分析、發現缺陷、提出改進措施、重新設計流程，納入新得內容，并試執行、

　　A—改進：根據檢查結果，將成功得經驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進行改進，并對遺留得問題轉下一循環解決。

　　四、科室醫療質量與安全管理得監測項目

　　平均住院日、平均病床周轉次數、病案質量、抗菌藥物合理應用、醫院感染管理、醫療安全（不良）事件、住院超過３0天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、技術差錯率、住院患者跌倒／墜床發生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發生率及傷害嚴重程度。

　　五、康復醫學科保障醫療安全十大原則

　　1、嚴格掌握入院指征不屬于康復醫學科診治對象門診患者，特別就是惡病質患者不能收入住院，應介紹到相關科室。診斷依據不足者，不能草率診斷，應待入院后經進一步檢查再下診斷。

　　2、簽署知情同意書入院時護士應向患方講解住院須知，主管醫師讓患方簽署康復治療知情同意書。

　　3、醫患溝通患者入院后，醫患之間應保持良好得溝通，主管醫師應耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫師建議得治療或檢查，主管醫師應在病歷上記錄并要求患方簽字。

　　4、保護患者隱私醫師、治療師、護士、進修生、實習生、研究生、住院醫師、護工在檢查、治療、護理患者時應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情與隱私。

　�。�、先評定后治療醫師、治療師與護士共同確立患者得主要功能障礙、康復治療目標與治療方案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于2周）、末（出院）３次定期評定并由主管醫師在病歷中記錄評定結果。

　　６、疑難病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫師必須與相關治療師一起，在組內、科內討論，必要時請相關科室會診

　　7、安全第一治療師、護士、醫師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質疏松、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發生，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送、 8、崗前培訓對新進員工、研究生、進修生、實習生與住院醫師，各組組長應先進行病歷書寫、康復治療技術規范操作等與本組工作相關得部門規范培訓，經培訓合格后方能上崗。

　�。�、醫療文書質控醫師、治療師、護士必須及時、準確記錄各類醫療文書，各組組長負責質控，科室病歷質控員負責審核全科病歷并通知責任醫師整改。

　　10、醫療應急成立科室醫療應急小組、職責：處理科室發生得醫療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救與各種醫療應急；原則：風險共擔、集思廣益、沉著冷靜、團結協作、及時正確應急、

　　六、康復醫師醫療與質量安全管理規定

　�。薄⒔釉\制度門診醫師負責接待門診患者、確定治療方案、開處方與治療單，介紹患者到相關治療室治療。住院部醫師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案，開醫囑，送交治療單與安排患者到相關治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協調患者每日治療時間，并告之注意事項；主管醫師因上課、門診與休假不在病房時由住院總醫師或值班醫師負責。

　　2、醫療安全制度醫師必須向患者說明病情、診療計劃及醫保報銷情況，簽署自費協議書、授權委托書、康復治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質疏松、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質疏松、再卒中等意外情況發生；遵循醫院得三級查房制度查房，各組醫師應與患者主管治療師、護士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復目標（出院目標）、康復治療計劃。

　　3、交班制度住院總醫師、各醫師與值班醫師必須參加每日晨交班；值班醫師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫師。每日交班內容如下：

　�。�1）新入院患者。

　　（2）病情變化、治療方案變動交班。

　　（3）因故臨時停止治療患者交班。

　　（４）上述（２）、（３）項交班對象就是主管治療師。

　　4、修訂醫囑制度各組醫師完成每日查房后，根據病情需要修訂醫囑，并及時通知護士與相關治療師實施。

　　5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時了解治療后反應，并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者與上級醫師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天評定，并修訂治療方案，于次日實施。

　　6、康復教育制度醫師對出入院患者進行康復教育，交代出院注意事項。

　　7、醫師質量保證基本程序

　�。ǎ保⿲ｎ}講座日：每周至少１次。

　�。�2）定期康復評定：每周1次；各組住院１個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者２4小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫師負責主持（醫生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫生負責將評估結果記錄在病歷中、

　�。�3）病歷審核制度：科室病歷質控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫師及時整改。

　　８、執行其它醫療核心制度相關規定。

　　七、康復治療師醫療質量與安全管理規定

　　1、組工作制：治療師與患者主管醫生、護士共同制定患者得康復治療計劃/方案，確定患者出院目標。

　　2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師得監護下進行，未經治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復活動。

　　3、治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當日訓練內容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。

　　4、交班：每日晨交班，交班內容如下：

　�。�1）新入院患者。

　�。�2）因故臨時停止治療患者得交班。

　�。�3）治療方案變動得交班。

　�。�、熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時跟主管醫生溝通，待醫生開具醫囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫生力爭當天評定并修訂治療方案，并于當天實施、

　�。�、患者因故要求臨時停止治療，治療師應向主管醫生說明并記錄、簽字、

　　7、對出入院患者進行康復教育，交代出入院注意事項。

　　8、定期康復評定：每周1次；各組住院1個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者２4小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫師負責主持（醫生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫生負責將評估結果記錄在病歷中、

　　9、治療時注意保護患者隱私。

　　10、注意各種治療設備及電源安全使用、

　　1１、保持治療室床、椅子得穩定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。

　　12、治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導患者有序治療、

　　13、注意特殊患者得安全保護，并向家屬或陪護作特別交代。

　　14、執行其它醫療核心制度相關規定。

　　八、康復醫學護士醫療與質量安全管理規定執行護理核心制度等相關規定。

醫療質量管理制度13

　　一、為合理控制醫療器械的儲存管理，防止醫療器械的過期失效，減少公司的經濟損失，保障醫療器械的使用安全，特制定本制度。

　　二、標明有效期的器械，驗收員要核對醫療器械的有效期是否與驗收憑證一致；

　　驗收憑證上沒有注明的，驗收員要注明。

　　三、保管員在接到入庫清單后，應根據單上注明的'效期，逐一對商品進行核實，如發現實物效期與入庫單效期不符時，要及時通知驗收員核實，入庫后，效期產品單獨存放，按照效期遠近依次存放。

　　四、在醫療器械保管過程中，要經常注意有效期限，隨時檢查，發貨時要嚴格執行“先產先出”、“近期先出”、“按照批號發貨”原則問題，防止過期失效。

　　五、公司規定，距離有效期差6個月的醫療器械定為近效期醫療器械，對近效期醫療器械倉庫每月應填寫醫療器械近效期催銷報表，通知相關部門盡快處理。

　　六、過期失效醫療器械報廢時，要按照不合格醫療器械處理程序和審批權限辦理報廢手續，并要查清原因，總結經驗教訓。

醫療質量管理制度14

　�。ㄒ唬┽t療制度、醫療技術

　　1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

　　2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

　　3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

　　4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　�。ǘ┎v書寫重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

　　1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。

　　2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

　　3.體檢的全面性和準確性；

　　4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

　　5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

　　6.正確對待家屬同意治療意見的簽字�！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　　治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫�；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

　　7.治療的合理性（抗生素的.使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等）；

　　8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

　�。ㄈ┽t院感染管理

　　1．醫院感染突發事件應急處理能力；

　　2．醫院感染散發病歷報告落實情況；

　　3．清潔、消毒、滅菌執行情況；

　　4．手衛生與自身防護落實；

　　5．抗菌藥物合理使用；

　　6．一次性無菌物品是否按規范使用；

　　7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；

　　8．醫療廢物的管理；

　　9．加強醫院感染預防與控制的各項工作。

　　10.術前、術中、及術后感控措施。

　�。ㄋ模┘訌妼εR床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。（五）醫療安全不良事件管理

　　加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。第四部分：科室質量與安全管理小組工作計劃

　　一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

　　全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

　　二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

　　要逐步強化科室的風險管理，成立醫療質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

　　三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

　　完善醫療、質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。、

　　四．落實三級醫師查房制度，及時書寫三級醫師查房記錄。將科室醫師分組管理。第1組：

　　第二組

　　五．: 上級醫師負責檢查并監督醫療文書書寫情況，如有缺陷，應負一定責任。

　　五、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

　　臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

　　六、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫療技術質量。

　　加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫療技術質量。

　　每月組織1-2次業務學習。每季度組織1-2次技術操作培訓。

　　七、重視醫療文件的內在質量與安全。

　　醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

　　八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

　　《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　　九、嚴格科室新技術準入，加強醫療質量考核。

　　科室開展的新技術、新項目要進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。對重大及特殊手術要監督上報，并組織術前討論。以確�；颊咴卺t院能得到安全有效的醫療服務。

　　第五部分每月醫療質量控制重點

　　一月份：病歷書寫和術前討論

　　二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實

　　三月份：死亡病例討論和疑難病例討論

　　四月份：醫院感染質量控制醫院感染暴發的應急處理

　　五月份：查對制度的落實首診負責制落實

　　六月份：會診制度的落實

　　七月份：知情談話制度的落實

　　八月份：抗菌藥物的合理使用

　　九月份：臨床路徑及按病種付費落實

　　十月份：醫療安全不良事件報告

　　十一月份；新技術準入制度落實

　　十二月份：總結全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃

　　科室質量與安全管理小組活動內容

　　1、運行病歷專項質量檢查情況

　　運行病歷質量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內每位醫師3份以上運行病歷，按照《西平縣人民醫院住院病歷質量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并對每一份運行病歷的質量形成總結性評價或點評。（2）運行病歷質量日常檢查：病歷質控員不定時隨機檢查運行病歷質量，記錄病歷質量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質量檢查反饋

　　2、抗生素應用

　　檢查合理應用抗生素情況，對治療性應用抗生素病例指證掌握情況

　　3、科室醫療安全不良事件的統計與分析

　　掌握醫療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。

　　4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。

　　5、檢查輸血病歷輸血情況及醫囑書寫規范情況

　　6 檢查特殊檢查及治療登記情況

　　7、核心醫療制度專項檢查情況

　　檢查術前討論、疑難病例討論、交接班記錄情況。

　　8、三級醫師授權執行情況的調整與分析

　　檢查三級醫師查房記錄及簽名情況。

　　9、重大手術及特殊手術報告情況