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調解協議書

時間:2024-11-09 10:59:59 協議書

調解協議書范本

  引導語:履行協議的方式: 履行協議的地點: 履行協議的期限: 本協議經本案當事人簽字、蓋章,人民調解員簽名,人民調解委員會蓋章即發生法律約束力。當事人應嚴格遵守、自覺履行,不得擅自變更或者解除本調解協議。

調解協議書范本

  【第1篇】調解協議書范本

  甲方代表:_______,性別____,出生年月________,民族,職業____,住址_______________,身份證號______________,聯系電話:________________;

  乙方________,性別:男,出生年月________,民族,職業____,住址________________,身份證號_____________,聯系電話:________________;

  糾紛簡要情況:

  ____________________________________

  經雙方當事人申請,________鄉社會矛盾糾紛調處中心組織雙方對此糾紛進行調處,經協商,雙方自愿達成如下協議:

  ____________________________

  本協議一式____份,雙方當事人、_______及____鄉社會矛盾糾紛調處中心各存一份,自雙方簽字之后生效。

  當事人簽名:________(蓋章)

  當事人簽名:________(蓋章)

  調解員簽名:________

  在場人簽名:________

  矛盾糾紛調處中心

  ____年____月____日

  【第2篇】調解協議書范本

  當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務):

  申請人:________,男,____年____月____日出生,漢,現住____市____區____鎮____村____組。職業:____廠操作工。

  被申請人:________,男,____年____月____日出生,漢,現住____市____區____鎮____村____組。職業:____廠經營者。

  糾紛簡要情況:

  ____年____月____日晚7時左右,________在____廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計____萬余元。________拒絕為其支付醫療費用。________在多次于其交涉未果的情況下,向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

  經調解,自愿達成如下協議:

  1)由________承擔所有的醫療費用;

  2)________一次性補償________誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計________元;

  3)________與________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

  履行協議的方式、地點、期限:

  1)本協議簽定之時,由________一次性支付給申請人________現金_______元。

  2)在________年____月____日前,由________為________付清所有的醫療費用。

  本協議一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份。

  當事人:________(簽名或蓋章)

  調解員:________(簽名)

  ____年____月____日(人民調解委員會印)

  【第3篇】調解協議書范本

  甲方:________ (身份證號碼:____________)

  乙方:________ (身份證號碼:____________ )

  ____年____月____日,甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后,甲方及時履行報警和救助義務,并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元(大寫:肆萬伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解決,甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上,并征得處理交通事故的大安交警同意,達成如下協議:

  一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,甲方一次性支付乙方人民幣18000元(大寫:壹萬捌仟元整)。

  二、在甲方支付人民幣18000元后,乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

  三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后,此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務,乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的,甲乙雙方對此處理結果完全同意。

  五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,

  并保證票據材料的真實性,由此造成的甲方向保險公司索賠失敗,乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時,乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

  六、本協議為一次性終結處理協議,本協議為雙方平等、自愿協商的結果,并且是雙方真實意思表示,本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

  七、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交管部門存檔一份,具有同等的法律效力。

  甲方:________ 乙方:________ 交管部門:________

  簽字時間:____年____月____日

  【第4篇】調解協議書范本

  甲方:_________醫院 地址:_________ 聯系電話:_________ 郵政編碼:_________

  乙方:_____ 性別:_____ 年齡:__________身份證號碼:__________ 住址:_____________ 聯系電話:_________ 郵政編碼:_________

  與患者關系:□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

  (若非患者本人,必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

  甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼:_____________)

  于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_________在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議,經雙方友好協商一致,自愿達成如下協議,以便共同遵守。

  1.(簡述治療經過)______________________________ 。

  2.(患者的現狀)___________________________________

  3.(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。

  4.如患者已經死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

  5.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

  6.補償數額和給付方式:

  甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。

  7.乙方自甲方給付補償款后,不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責任。

  8.違約責任:甲乙雙方如一方違反本協議,則向對方支付違約金_____元。

  9.本協議一式_____份,甲乙雙方各執一份,_____,附件一份,為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

  10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

  甲方:_________(蓋章)

  乙方:_________(簽字)(患者本人)

  _________(患者父母)

  _________(患者配偶)

  _________(患者所有子女)

  _________(委托代理人)

  ____年____月____日

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