調解協議書范本（通用15篇）
在不斷進步的社會中，很多地方都會使用到協議書，簽訂協議書后則有法可依，有據可尋。那么什么樣的協議書才是有效的呢？以下是小編收集整理的調解協議書范本（通用15篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。
調解協議書 1
甲方： 市 商貿公司，地址： 市 街10號，法定代表人：王 ，職務：總經理
乙方： 商貿公司破產案債權人會議，地址： 市 街1 0號，會議主席：謝
為了切實保障債權人的利益，給債務人 商貿公司重振的機會，共謀發展。甲乙雙方經過反復協商，就 商貿公司整頓和解的有關事宜達成如下協議：
1. 商貿公司將以公司近兩年的盈利作為償還債務的主要來源。另外，還包括近期從其債務人處追討來的欠款。
2.清償債務的辦法。每季度 商貿公司與債權人會議結算一次，清償的債款由債權人會議按比例分配給債權人。
3.清償債務的.期限。近兩年內必須償還債權總額的旦%，剩余款項必須在三年內還清。
4.關于債務的減免數額。全體債權人一致同意免除債款利息部分。
5.在整個整頓期間，債務人將接受債權人會議的監督。 商貿公司一切重大經營決策的變化必須征求債權人會議的意見，并按月呈報企業財務狀況的有關會計報表，不得有任何損害債權人利益的行為發生。
以上各項經人民法院許可生效后，對債權人、債務人均有約束力。和解協議對該協議產生法律效力以后形成的債權人不發生效力。
甲方： 乙方：
日期：
調解協議書 2
當事人：田____、女、漢族、現年51歲、文盲、____村委會大河邊村村民
趙____，男，漢族，現年30歲，____村委會大河邊村村民
趙____，男，漢族，現年24歲，____村委會大河邊村村民
案由：20____年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于20__年10月10日及時趕現場進行尸表檢驗。經檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、 投毒等人為因素，經征求死者家屬意見，不作醫學鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮綜治中、大河鎮派出所、大河司法所、____村委會于20____年10月11日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現場調處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，自愿達成善后處理協議書。
一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;
二、死者趙石成在煤礦工作多年，不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業工亡和意外死亡的'補償標準，由大水昝煤礦付給補償費71.6萬元(柒拾壹萬陸仟元整)、(安葬、包裹及其他費用);
三、雙方自協議簽字之日起，由親屬領尸離礦，擇日安葬;
四、補償款分兩次付清，20____年10月11日18時付30萬元(叁拾萬元整)，剩下的在死者安葬后第二日付清。死者親屬在領款時應出具身份證復印件及收據為證;
五、本協議自簽字之日生效，今后死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產、生活;
六、本協議書雙方當事人簽字后具有法律效力;
七、本協議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。
當事人簽字：
調解單位：____法律援助工作站
日期：
調解協議書 3
受害人：
彭躍進，男，______年___月__日生，______年___月___日因交通事故死亡。
戴秋風，女，______年___月___日生，______年___-月___日因交通事故死亡。
法定代理人：
彭娟，女，______年___月___日生，系以上兩位受害人之女。
彭敏，男，______年__月___日生，系以上兩位受害人之子。
肇事人：
郭先剛，男，_____年___月__日生，漢族，住____縣____鎮______村。
法定代理人：
李淑先，女，_____年___月___日生，系肇事人之母。
肇事人郭先剛在____年____月____日晚九點左右對彭躍進，戴秋風及孫子三人所駕的兩輪摩托進行相撞，造成彭躍進、戴秋風倆人死亡�，F肇事人郭先剛被關在押，雙方的法定代理人在鎮政府多次主持調解下就人身死亡賠償事宜進行了充分的協商，現雙方達成如下賠償協議：
一、肇事人郭先剛對受害人彭躍進、戴秋風的死亡賠償所有各項損失費貳拾陸萬元（其中含車輛交強險賠償11萬，郭先剛交付現金壹拾伍萬元）。郭先剛在彭家辦喪事時已賠償了人民幣叁萬元，余下壹拾貳萬元在簽本協議時已經付清。
二、雙方達成協議簽字后，受害人的.子女表示對肇事人郭先剛予以諒解，并希望司法機關在對郭先剛作出刑事判決時予以最大限度從輕處罰。并由彭娟、彭敏向人民法院提交書面諒解書。
三、鎮黨委、政府考慮受害方家庭條件及其特殊，由鎮政府出面，銜接相關部門解決陸萬元（即不再從交強險中扣除縣已墊付的陸萬元現金）。
四、協議簽字后，受害人的子女彭娟、彭敏不再向人民法院提出附帶民事訟訴賠償。
五、該協議簽字生效，雙方放棄，一切再議權力。
受害方：______肇事方：______
法定代理人：______法定代理人：______
____年____月____日
調解協議書 4
原告：中國建設銀行股份有限________行
住所地：長沙市______號。
負責人：____
被告：____，男，漢族，19____年____月____日出生，住長沙市____區______小區棟________號房屋。
被告：湖南________房地產開發有限公司。
住所地：長沙市________區______ ____棟____樓
法定代表人：______
20____年11月15日，原告與被告______簽訂了《個人住房借款合同》。原告與被告______借款合同糾紛案件在審理過程中，現各方當事人自愿達成如下協議：
一、原告中國建設銀行股份有限公司__________行與被告______簽訂的《個人住房（商業用房）借款合同》繼續履行；
二、被告______在本協議簽訂后履行《個人住房（商業用房）借款合同》的過程中不再出現逾期付款的情形（含一期），即：被告______應按《個人住房（商業用房）借款合同》中的約定按月足額償還借款本息；
三、被告______承擔原告為實現債權而產生的律師費用15 000元及案件受理費4208元，該款項于20____年6月11日前支付完畢；
四、如被告________違反上述一、二項給付義務，原告中國建設銀行股份有限公司________行仍有權申請法院強制執行《個人住房（商業用房）借款合同》項下未到期的全部貸款本息，對被告______所有的位于長沙市__________號房屋享有優先受償權。屆時，被告________仍要再次承擔原告建行湖南省分行強制執行階段產生的律師費，計算標準為申請執行全額的'5%；
五、如出現上述第四項情形，為避免爭議，現將申請執行的全額明確如下：截止20____年6月10日，《個人住房（商業用房）借款合同》項下的全部貸款本金余額為425395.46元，以此數為計算標準，減去申請強制執行之日期間償還的貸款本金，為強制執行的貸款本金余額，利息、罰息、復利部分從逾期付款之日其計算至實際清償之日止。（申請強制執行金額=425395.46元——20____年6月10日至申請強制執行之日期間償還的貸款本金+逾期付款之日起至申請強制執行之日止的利息、罰息復利）；
七、本協議生效后，提交______區人民法院制作調解書。
八、本協議書一式陸份，自三方簽字蓋章后生效，原告貳份，被告李洪壹份，被告湖南______房地產開發有限公司貳份，法院留存壹份。
原告：
委托代理人：
年 月 日
被告：
委托代理人：
年 月 日
被告：
委托代理人：
年 月 日
調解協議書 5
甲方：_______，男，漢族，_______年_______月_______日出身，戶籍地及現住址_______，居民身份證號碼_______。
乙方：_______，男，漢族，_______年_______月_______日出身，戶籍地及現住址_______，居民身份證號碼_______。
乙方代理人：____，女，漢族，_______年_______月_______日出身，戶籍地及現住址_______，居民身份證號碼_______。系_______的母親。
趙_系乙方的公司領導，_______年_______月_______日時左右，甲方與趙_因工作原因產生矛盾，遂趙_帶領乙方與甲方諸多人等發生聚眾斗毆，斗毆雙方多人被__市公安局__分局刑事拘留，后甲方經傷情鑒定為重傷及輕傷。現甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上達成和解協議如下：
一、乙方于本協議簽訂后一次性賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、住院期間伙食補助費、被撫養人生活費、營養費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用共計人民幣大寫十五萬元整(小寫150000元)。該賠償金囊括但不限于最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》【____】20號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關的諸如今后的后遺癥、并發癥等全部損害賠償費用。即此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次傷害糾紛有關的索賠的.最終和全部賠償數額。
二、本協議簽訂后，乙方向甲方切實履行本協議一次性支付上述全部賠償費用，乙方支付賠償費用之后，雙方因本案糾紛所產生的一切債權債務關系全部終止，甲方不再追究乙方的刑事責任和民事責任，也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機關遞交諒解書。
三、雙方確認本協議內容就是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定，就是各方真實意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。
四、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交受理本案的司法機關一份，由甲方及乙方代理人簽字后生效，三份具有同等法律效力。
甲方：乙方代理人：
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
調解協議書 6
甲方：男（女）族 年 月 日出生身份證：住址： 電話：
委托代理人：
乙方：男（女）族 年 月 日出生，身份證：住址：
委托代理人：新疆 律師事務所。
甲方 年 月開始在乙方單位工作 月 日甲方按乙方要求完成了工作任務，但因乙方資金拮據甲方勞動報酬未能及時支付引起糾紛，經調解自愿達成如下調解協議，望各方恪守。
1、乙方拖欠甲方勞務費元，于本調解協議簽訂后及時付清。
2、本協議一式 份，協議雙方各執一份，代理人一份。
甲方：（簽字蓋章）
乙方：（簽字蓋章）
20__年__月__日
委托代理人： （簽字蓋章）
委托代理人： （簽字蓋章）
20__年__月__日
調解協議書 7
申請人姓名________
性別____
出生年月日________
民族________
職業____
住址___________
身份證號碼____________
聯系方式________________
申請人姓名________
性別____
出生年月日________
民族________
職業____
住址___________
身份證號碼____________
聯系方式________________
被申請人________
性別____
出生年月日________
民族________
職業____
住址___________
身份證號碼____________
聯系方式________________
被申請人姓名________
性別____
出生年月日________
民族________
職業____
住址___________
身份證號碼____________
聯系方式________________
糾紛的主要事實和爭議事項：申請人____的________位于________________，與被申請人________的________________________相鄰。
被申請人________影響申請人的________________，造成了申請人的____________________。歷史上，____________________________，現申請人____要求被申請人________________________ 。
本案各方當事人自愿將機動車事故糾紛申請________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____主持調解下，各方當事人自愿達成如下協議：
1、被申請人____于本協議簽訂后的____日內________________________________。
2、被申請人____賠償給申請人經濟損失人民幣________元。于________________付清。
本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行自己的'義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。
雙方自愿于本協議簽訂后30日內向__縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。
本協議一式____份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。
申請人(簽名)__________
被申請人(簽名)___________
_____年____月____日
_____年____月____日
調解員(簽名)_________
記錄人(簽名)________
人民調解委員會(蓋章)
____年____月____日
調解協議書 8
甲方：.__
乙方：身份證號：乙方兒子：身份證號：__乙方兒媳：__身份證號：__
乙方于__日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“右側股骨下段骨折”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥620__年.00)元，于__日打入乙方貴州農村信用社賬戶...........
1。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨其他因本次事故應當支付的.費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會蓋章后生效
八、本協議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會各持一份。
甲方：(簽名)乙方：(簽名)
__調解委員會：(蓋章)(簽名)
__村民調解委員會：(蓋章)(簽名)
簽訂日期： 年 月 日
調解協議書 9
甲方（單位）： ____________________，地址：________________
法定代表人：________________
乙方（工人）：________，男，________歲，住________________________________，身份證號：
乙方于________ 年 ________月________日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
�。�、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計________ 元（大寫：人民幣________ ），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
�。病⒔浖滓译p方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣________ 元（大寫：________ ）。
３、本協議簽訂后 ________日內，甲方向乙方支付人民幣________ 元（大寫：________ ），余款人民幣________ 元（大寫： ________）于________ 付清。
４、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
�。�、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
６、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的３‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的.％。
７、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的％的違約金。
８、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
９、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
�。保�、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
１１、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：________________乙方簽字：________________
時間：________________時間：________________
調解協議書 10
甲方：
乙方：
甲、乙雙方因《合同》糾紛/某次具體交易(要寫明確交易的范圍和內容)發生爭議，在深圳市民商事調解中心調解員的'調解下達成如下調解協議：
一、(雙方當事人可以根據具體情況作出約定)。
二、(雙方當事人可以根據具體情況作出約定)。
三、本調解協議對各方當事人均有約束力。
雙方同意，任何一方均有權將本調解協議提交深圳仲裁委員會，請求該會對調解協議的內容作出仲裁確認。
四、雙方經協商確定本案的調解費用由甲方承擔__%，乙方承擔__%，調解費用由雙方各承擔50%。
(雙方調解費用的分擔問題，根據協商的情況作出選擇)
五、本協議一式四份，甲、乙各執兩份。
甲方：(簽字、蓋章)
乙方：(簽字、蓋章)
_年_月_日
調解協議書 11
甲方：____
地址：____
聯系電話：____
乙方：____
性別：____
年齡：____
身份證號碼：____
住址：____
聯系電話：____
與患者關系：____
郵政編碼：____
□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：
甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于__年__月__日因診斷____在甲方門診發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成本人醫療傷害，現經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。
一、_______________________。
二、甲方同意一次性補償乙方人民幣____元，并全免乙方在我院____年__月__日至__年__月__日之間行相應處理的費用人民幣____元醫療費用。
三、甲方在調解書生效后十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
四、乙方承諾本協議生效后，自收到甲方所給付的____元人民幣補償款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。
五、甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的.違約金；乙方如果違反本協議的約定，則除退還其依據本協議所取得的____元人民幣的補償費外，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。
六、本協議一式貳份，甲、乙雙方各持一份，貳份協議書具有同等法律效力。
七、本協議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。
甲方：（蓋章）
____年____月____日
乙方：（簽字）（患者本人）
____年____月____日
見證人：（簽字）
____年____月____日
調解協議書 12
甲方：__
乙方：__
甲乙雙方協商一致后，甲乙雙方就現在的合同達成一致__本著平等、自愿、公平的原則，經友好協商達成以下協議：
1、甲方愿意支付乙方父母一次性賠償費__元整。
2、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理。`方式和后果不再與甲方有關。
3、甲方履行賠償義務后，處理結束，乙方保證不再以任何形式或理由向甲方提出其他賠償要求。
4、甲方履行賠償義務后，甲乙雙方不再有權利義務。甲乙雙方不以任何形式或理由向學校提出任何其他賠償要求。
5、本協議是雙方平等自愿協商的結果，是雙方的`真實意圖。
6、甲乙雙方已全文閱讀并理解本協議的內容。甲乙雙方了解違反本協議的后果，甲乙雙方對本協議的處理結果完全滿意。
7、本協議為一次性終止處理協議。本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，見證人各執一份。雙方簽字生效后，甲乙雙方應以此為依據，充分認真履行本協議，不得以任何理由糾纏。
甲方：__
乙方：__
____年____月____日
調解協議書 13
甲方：______ 法定監護人：______
乙方：______ 法定監護人：______
經雙方協商一致，現 （甲方）與 （乙方）就 年 月 日在學校發生的學生傷害事故，經地方公安派出所及校方多次調解，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣 元，此賠償款直接由公司從甲方監護人工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的`結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：________（簽字） 乙方：________（簽字） 見證人：________
____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日
調解協議書 14
申請人姓名：________
性別：____
出生_____年_____月_____日
民族：________
職業：____
住址：________________
身份證號碼：___________
聯系方式：_______________
被申請人姓名：________
性別：____出生_____年_____月_____日
民族：________
職業：____
住址：____________________
身份證號碼：___________
聯系方式：_______________
被申請人姓名：________
性別：____出生_____年_____月_____日民族：________
職業：____
住址：____________________
身份證號碼：___________
聯系方式：_______________
糾紛的主要事實和爭議事項：_____年____月____日，被申請人因____________________________________________，向申請人________________借貸(或結欠)_______________________。被申請人____________出具給申請人《借條》(或《欠條》)一張，約定內容：借款金額____________________;借款期限______________;利率______________。并由被申請人_____________提供擔保，擔保內容_____________________________。逾期后，被申請人還款情況：
_____________，尚余____________________未還。
因_______________________________，引起糾紛，申請調解。
本案各方當事人自愿將民間借貸/債務糾紛申請____________________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____________主持調解下，各方當事人自愿達成如下協議：
1、被申請人________________償還給申請人________________借款(欠款)本金______________，利息_________，合計________元。還款期限____________，還款方式___________________。
2、被申請人_____________承擔但保責任，償還給申請人____________借款(欠款)本金___________，利息___________，合計___________元。還款期限______________，還款方式____________________。
本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行自
己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。
雙方自愿于本協議簽訂后30日內向某某縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的'人民法院申請強制執行。
本協議一式________份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。
申請人(簽名)____________
被申請人(簽名)____________
_____年____月____日
_____年____月____日
調解員(簽名)___________
記錄人(簽名)___________
人民調解委員會(蓋章)
______年____月____日
調解協議書 15
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
申請人：陳__________，男，19__________年_____月_____日出生，漢，現住杭州市余杭區__________鎮__________村_____組。職業：拉絲廠操作工。
被申請人：鄭__________，男，19__________年_____月_____日出生，漢，現住杭州市余杭區__________鎮__________村_____組。職業：拉絲廠經營者。
糾紛簡要情況：_____年12月15日晚7時左右，陳__________在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計柒萬余元。鄭__________拒絕為其支付醫療費用。陳__________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：
1)由鄭__________承擔所有的醫療費用;
2)鄭__________一次性補償陳__________誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元;
3)陳__________與鄭__________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議的.方式、地點、期限：
1)本協議簽定之時，由鄭__________一次性支付給申請人陳__________現金壹萬貳仟元。
2)在_____年3月31日前,由鄭__________為陳__________付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)：_____
調解員(簽名)：_____
_____年_____月_____日(人民調解委員會印)
【調解協議書】相關文章：
調解協議書08-02
律師調解協議書08-10
調解協議書格式范本10-28
勞動爭議調解協議書11-08
勞動糾紛調解協議書07-04
律師調解協議書范本10-10
調解賠償協議書范本09-30
司法調解協議書格式07-22
律師調解協議書格式06-02