開封市協和醫院病歷管理制度細則
在現在社會，各種制度頻頻出現，制度對社會經濟、科學技術、文化教育事業的發展，對社會公共秩序的維護，有著十分重要的作用。相信很多朋友都對擬定制度感到非常苦惱吧，以下是小編為大家整理的開封市協和醫院病歷管理制度細則，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
（一）病歷書寫規范
1、病歷書寫應符合國家衛生計生委《病歷書寫基本規范（試行）》和開封市衛生計生委《開封市病歷書寫規范》的相關規定，并在此基礎上實施下列規范。
2、病歷書寫統一應用碳素墨水，門（急）診病歷和需要復寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內用紅筆填寫。上級醫師審查修改下級醫師病歷時其修改內容和簽名及日期用紅筆。
3、各項記錄時間統一使用公歷，按照“年、月、日、時、分”順序記錄，時刻統一采用24小時制式。
4、病歷書寫應使用中文和醫學術語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照國文字改革委員會、文化、教育部聯合公布的“簡化漢字總表”規定執行。數字一律應用阿拉伯數字書寫。
5、藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。
6、度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應用mmHg或者kPa。
7、凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認定無過敏史則填寫“未發現”，如果病人昏迷或者監護人無法確定無過敏史時填寫“不詳”。
8、病歷中由患方提供的現病史和既往史中的疾病名稱應加引號表示。
9、疾病診斷名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD—10）書寫，手術操作名稱依照ICD—9—CM—3書寫。疾病名稱應主次分清、順序排列，不可書寫不恰當的簡稱。
10、診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫師入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫師首次查房時確定的診斷為“入院診斷”。若“初步診斷”與“入院診斷”一致，主治醫師應在“初步診斷”后簽上姓名和時間；若不一致則在“初步診斷”后寫出“入院診斷”并簽上姓名和時間。若“入院診斷”與“出院診斷”不一致時，其“出院診斷”應由主治醫師或者正（副）主任醫師簽上全名和時間。
11、入院體格檢查者或者其他醫院擬診某疾病入院復查經檢查未見異常者可診斷為“健康”或“排除某疾病”。如腫瘤已行切除手術再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明“（術后）”。
12、報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于A4規格的呈疊瓦狀整齊粘貼。
13、表格式病歷經省衛生行政部門審核批準實施。試行的電子病歷符合“電子病歷規范”要求，按照現行書寫要求打印，簽名在打印名字后應用手工簽全名。嚴禁單獨應用電腦文檔格式和通過拷貝其他同類病歷為模版單獨應用打印病歷。
14、病程記錄中三級醫師查房應根據我院實際聘任的專業技術職務記錄，即醫療組長為高級職稱人員按照實際具備的醫療技術職稱（主任醫師或者副主任醫師）記錄，主管醫師、經管醫師職務（包括高職低聘者）分別按照主治醫師、住院醫師職稱記錄。行政領導履行行政職責參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務記錄；履行三級醫師查房職責時，按照聘任的技術職務記錄。
15、根據要求實施知情同意手續時應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人、或者近親屬、關系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關系人無法到達現場及時簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關系人取得聯系，征求意見，并根據其答復的意愿執行。如果無法取得聯系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權處理醫療事務的業務副院長、醫務部主任或副主任、總值班正班簽字。
16、門（急）診病歷由接診醫師書寫，一般項目由患者本人或者掛號人員填寫，藥物過敏史由接診醫師填寫。住院志由經治醫師書寫。
17、實習及試用期醫務人員在學習期間，輪轉的每個專業應書寫完整大病歷不少于5份，上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字以示負責。實習醫務人員書寫的日常病程記錄，帶教醫師應在24小時內進行審查、修改并簽字以示負責。
18、具備執業資格的進修醫師由科室根據其實際工作能力，報醫務部考核合格后認定病歷書寫資格和醫囑處方權。
19、病歷書寫、記錄者均應由相應的醫務人員簽署全名，字跡應清楚易于辨認，不準冒用或者臨摹他人簽名，不準采用編碼代替簽名。上級醫師修改后簽名應在下級醫師簽名的左側，實習及試用期醫務人員應在簽名左側劃一斜杠，帶教醫師修改后簽名在斜杠左側。
（二）電子病歷規范
1、電子病歷（electronic medical records）是指將傳統的紙病歷完全電子化，并超越紙病歷的管理模式，記錄病人全部醫療過程的集合，提供電子儲存、查詢、統計、數據交換等。電子病歷不僅指靜態病歷信息，還包括提供相關服務。
2、電子病歷必須符合〈醫療機構病歷管理規定〉、〈醫療機構管理條例〉、〈醫療事故處理條例〉、〈病歷書寫規范〉、〈中醫、中西醫結合病歷書寫基本
規范（試行）〉、〈醫院信息系統基本功能規范〉、〈電子簽名法〉等國家、地方相關法律、法規和規章制度的要求。
3、電子病歷信息分類編碼應符合我國法律、法規、規章及有關規定，采用國際、行業標準及部標的數據字典及相應的有關標準。
4、電子病歷系統應不斷改進和提高輸入速度和質量，自動采集各種符合國際標準的醫療數據、醫學圖形、醫學影像等功能，醫務人員能夠通過便捷的方式調用各種模版和常用的臨床各種項目字典及相應的編輯功能，快速生成圖文并茂的病歷和報告單。
5、電子病歷系統應具備自動實時質量提醒和實時質量控制功能，對病歷書寫時限超時、關鍵欄目書寫不規范能及時提醒責任人，為質量管理部門及時提供質量控制信息。
6、電子病歷系統應具備為臨床醫療、教學、科研和為法律允許開放的相關部門提供支持，并能確實維護病人的隱私權。
7、電子病歷系統必須保證每周7天每天24小時安全服務，并有數據備份與快速恢復功能。
8、在電子病歷尚未全面推行期間，目前暫實行電子病歷與紙質病歷并存，所有病歷資料應通過打印紙質病歷手工簽名后存檔。
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