醫院感染質量控制方案（精選10篇）
為了確保事情或工作安全順利進行，時常需要預先制定方案，方案是計劃中內容最為復雜的一種。優秀的方案都具備一些什么特點呢？以下是小編幫大家整理的醫院感染質量控制方案，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫院感染質量控制方案 1
一、指導思想
醫療質量管理是指為提高病人對醫療技術、醫療服務、醫療效果和醫療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。
（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。
（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、醫療質量管理體系
醫療質量管理體系可分為醫院醫療質量管理委員會及其它各管理組織、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。
（一）院級管理組織
1、設立醫院質量管理委員會、藥事管理委員會、設備管理委員會、學術管理委員會、醫療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。
2、成立醫院質量控制科
（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。
（4）收集門診和病案質控組反饋的`各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。
（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。
3、設立處理醫療投訴專職人員，使醫務部門專注于基本醫療制度、醫療規范的落實等核心工作。
（二）科級管理組織
醫院臨床科室、醫療科室及護理單元是醫療服務質量管理的第一線。醫療技術質控、服務質量管理、醫療安全防范和醫療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。因此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作規程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫療工作環節質量和終末醫療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。
1、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有分工，責任到人。
2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監督制度和科室獎金二次分配制度。
3、可以結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施。
4、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
5、參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
（三）醫務人員的自我管理
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員；按要求進行自我管理（附頁1）。
三、醫療質量
考核標準院各級委員會、質控科、科質控組，分別制定各自的考核內容，考核以《xx市人民醫院目標管理方案（修正）》、《xx市人民醫院醫療質量管理核心制度》、《xx市人民醫院工作制度與人員職責》、《xx市人民醫院病歷書寫要求》、《xx市人民醫院病歷管理辦法及獎懲措施（修正）》、《xx市人民醫院住院病歷歸檔制度》、《xx市人民醫院病歷質量評定標準》及《xx市人民醫院醫療服務安全預警制度》為標準。
四、獎懲辦法
1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。
2、分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（x）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。
3、質控科每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效掛鉤。
4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。
醫院感染質量控制方案 2
醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施醫療質量管理制度和規范。
一、指導思想
(一)、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
(二)、以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。
(三)、強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度醫院醫療質量的核心制度等，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的的診療方案中。
二、管理體系：
全程醫療質量控制系統分為三級：各類醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執行質量控制組織三級的指導、協調、督導作用。
三、科室質控小組職責如下：
(1)、科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
(2)、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
(3)、按時參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。
四、強化個人管理是實現醫院質量控制的源動力
醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。
對各級醫生的要求分述如下：
1、門診醫師
(1)嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。
(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
(3)門診病歷書寫完整、規范、準確。
(4)合理檢查，申請單書寫規范。
(5)具體用藥在病歷中記載。
(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。
(7)處方書寫合格。
(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：
a、建議專科就診；
b、請上級醫師診治；
c、收住院。
(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：
a、收住院；
b、患者拒絕住院需履行簽字手續。
(10)按專科收治病人。
(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。質量指標：
(1)按照門診醫生開出的住院單為依據，統計每個醫生的門診診斷和最后診斷符合率；
(2)按著每天出診的各類醫生(科主任、主治醫生、高年或低年資醫生)的比例進行統計，并做好平時的統計積累。
2、病房住院醫師
(1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
(3)按規定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成)。
(4)病歷書寫完整、規范，不得缺項。
(5)24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
(6)按專科診療常規制定完善的診療計劃。
(7)對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。
(8)按規定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄)。
(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。
(10)診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。
(11)病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。
3、病房主治醫師
(1)及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。
(2)新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：
①診斷及診斷依據；
②必要的鑒別診斷；
③治療原則；
④診治中的注意事項。
(3)新入院的'急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。
(4)及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。
(5)入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。
(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。
(7)按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。
(8)手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。
(9)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。
(10)負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。
4、病房主任(副主任)醫師：
(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。
(2)指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
(3)對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。
(4)查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：
①診斷及其診斷依據；
②鑒別診斷；
③治療原則；
④有關方面的新進展。
未確診病人應有：
①鑒別診斷；
②明確的診斷思路和方法；
③擬定相應的治療措施。
危重病人應有：
①當前的主要問題；
②解決主要問題的方法。
(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。
(6)指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。
（7)組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。
(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。
(9)審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。
對護理人員的質量要求：
科護士長：
(1)按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。
(2)對新入院患者必須見面兩次。
(3)組織科護士必須每日查房兩次。
(4)檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。
接診護士
(1)根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。
(2)建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。
(3)新入院患者在24小時內完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。
治療護士
(1)根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。
(2)嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反饋。
夜班護士
(1)必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。
(2)對新入患者完成一切準備和治療工作。
(3)按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。
考核內容
全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：
(一)門診醫療：
1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。
2、首診醫師：
(1)、首診醫師負責制：
a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫每科抽20人次)。
b、建議專科門診就診。
c、收住院。
(2)、第二次就診：
①原接診醫師應：
a、建議專科就診；
b、收住院。
②新接診醫師應：
a收住院；
b門診治療。
(3)、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a、收住院b、患者拒絕住院應履行簽字手續。
(4)、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
(二)、病房醫療：
1、24小時內完成
(1)、病人入院30分鐘內應給予初步處理。
(2)、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時內完成住院病歷)。
(3)、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。
(4)、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。
2、入院三天內
(1)、確診者按診療常規進行。
(2)、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。
3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。(特殊專業按診療常規執行)。
4、治療措施
(1)藥物治療
①藥物選擇：
a制定專科用藥規范并嚴格執行；
b、加強抗生素的合理使用；
②用藥后注意觀察療效；
③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。
④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。
(2)、手術治療
①術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；
②按手術常規操作；
③按診療常規做好術后處理。
(3)、特殊診療按各專業診療常規執行。
5、轉歸：(1)、治愈——出院，專科門診隨訪。
(2)、好轉——專科門診隨訪。
(3)、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。
(4)、死亡——24小時內完成死亡記錄，1周內完成死亡病例討論并及時上交病案。
(三)出院
1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。
2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。
3、未愈者由科主任(或正、副主任醫師)向病人做繼續治療指導并批準方可出院。
4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結“。
注：
1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。
2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。
3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。
五、考核方法和獎懲制度
住院醫療環節質量由質控醫生對正在診療過程中的運行病歷隨機抽查，按病案質量考核表內容逐點考核，一般每個月對每位醫師考核1次。科室質控小組每月抽查每位管床醫師運行病歷5份，科室質控員對出院病人的病歷二級質量控制；，每月科主任例會向各位大夫質量反饋，發現問題及時糾正。對重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進個人評審資格和對責任人進行行政處罰等處理，門診醫師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任。
醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業發展再創佳績。
醫院感染質量控制方案 3
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。
二、目標：
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。
通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等醫院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監督考核體系
成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規章制度：
1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的'各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：
⑴病歷書寫制度及規范
⑵危急重癥搶救制度及首診責任制
⑶三級醫師負責制及查房制度
⑷死亡病例討論制度
⑸術前討論制度
⑹查對制度
⑺值班及交班制度
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼臨床用血審核制度
⑽手術分級管理制度
⑾會診制度
⑿分級護理制度
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。
六、建立完整的醫療質量管理監測體系。
1、分級管理及考核：
（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
（2）職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。
（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。
（3）醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫療質量管理獎勵基金。
制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。
醫院感染質量控制方案 4
一、內控體系建設工作總體目標
根據省財政廳、省監察廳、省審計廳及省衛計委文件的要求，結合蚌醫二附院“十三五”發展戰略的要求，提高效益，回報社會，惠及職工。按照“全面啟動、分批實施、務求實效”的原則，以全面測試、梳理醫院內部控制現狀為基礎，以防范風險和提高效率為重點，以分析單位內部控制缺陷、補充修訂管理制度、職責分工和業務流程為手段，建立涵蓋本單位的決策層、執行層、業務層等各個層級的全員、全過程內控體系。從而有效保證醫院經營管理合法合規，資產安全，財務報告及相關信息真實完整，提高經營效率和效果，促進實現醫院發展戰略。
醫院內部控制體系建設的總體目標是：按照醫院內控建設工作的整體部署，于20xx年底前完成內部控制的建設和實施工作，力爭到20xx年底，遵照《行政事業單位內部控制規范》（試行）和《醫院內部控制制度（試行）》、《蚌醫二附院內部控制體系建設實施方案》，在全院范圍內建立統一、規范、完善的內部控制體系并使之有效運行。
二、內部控制體系建設原則及要素
內部控制體系建設的主要任務是：建立覆蓋醫院各項經營管理活動的內部控制體系；制定評價標準、監督檢查并促進內部控制制度有效執行；實現內部控制與全面風險管理有機結合，提高基礎管理水平和風險防控能力。此次內控建設具體包括全面預算、收支管理、采購業務、資產管理、建設項目管理、合同管理、財務報告、內部信息傳遞和信息系統等在內的醫院運營管理的各個方面。
按照《安徽省財政廳、安徽省監察廳、安徽省審計廳關于全面推進行政事業單位內部控制建設的實施意見》（財會〔20xx〕212號）的要求，以《行政事業單位內部控制規范》（試行）為統領，梳理、修訂、健全單位現有各項規章制度，細化、完善各項經營管理業務（工作）流程，建立適應醫院經營管理實際需要的內部控制制度體系。
1、建立內控體系的必要性：完善的內部控制制度體系是約束、規范醫院管理行為的準則，是減少風險、風險防控的基本保證，可以保障經營管理合法合規、資產安全、財務報告及相關信息真實完整，提高經營效率和管理水平，促進醫院發展戰略和目標的實現。
2、建立與實施內部控制遵循下列基本原則:
(1)全面性原則。內部控制應當貫穿決策、執行和監督全過程，覆蓋醫院的各種業務和事項。
(2)重要性原則。內部控制應當在全面風險管理控制的基礎上，關注重點領域和高風險領域。
(3)制衡性原則。內部控制應當在醫院治理結構、機構設置及權責分配、業務流程等各方面相互制約、相互監督，同時兼顧運營效率。
(4)適應性原則。內部控制應當與經營規模、業務范圍、競爭狀況和風險水平等相適應，根據業務發展和管理需要持續改進內部控制制度，并隨著情況的變化及時加以調整，建立動態調整機制，防止制度缺失和流程缺陷。
(5)成本效益原則。內部控制應當權衡實施成本與預期效益，以適當的成本實現有效控制。
3、建立與實施有效的內部控制涵蓋如下五要素:
(1)內部環境。內部環境是實施內部控制的基礎，主要包括治理結構、機構設置及權責分配、人力資源政策、企業文化等。
(2)風險評估。風險評估是醫院及時識別、系統分析經營活動中與實現內部控制目標相關的風險，合理確定風險應對策略。
(3)控制活動。控制活動是醫院根據風險評估結果，采用相應的`控制措施，將風險控制在可承受度之內。
(4)信息與溝通。即及時、準確地收集、傳遞與內部控制相關的信息，確保信息在醫院內部、醫院與外部之間進行有效溝通。
(5)監督。內部監督是對內部控制體系建立與實施情況進行監督檢查，評價內部控制的有效性，發現內部控制缺陷時，應當及時加以改進。
4、以價值管理為主線，以風險管理為導向，全面梳理和優化各項業務（工作）流程，明確關鍵領域和控制點，制定修訂完善制度流程，制作內部控制制度匯編，建立形成內部控制制度體系。
5、按照管理制度化、制度流程化、流程信息化的要求，推進內部控制信息化建設，各業務流程嵌入信息系統，實現控制措施在線運行。
三、建立內部控制組織體系
為確保醫院內控建設工作順利推進，保證內控機制有效運行，醫院將建立內部控制組織體系，通過建立健全內部控制的組織體系，使管理層及決策層能及時獲得適當信息；全體員工能共同參與內部控制建設，共擔內部控制責任；各層級、各部門、各崗位明確內部控制職責。
醫院內部控制工作組織架構及層級職責見附圖：
內部控制的組織架構有四個層面，分別是決策、管理、執行、監督。決策層面包括：院長辦公會、內部控制建設領導小組；管理層面包括：內部控制建設執行小組；執行層面包括醫院內部各職能部門和各業務部門；監督層面是單位審計部門。
（一）院長辦公會
是醫院最高決策機構，負責內部控制的建立健全和有效實施；審議年度內控評估報告；審議內控與風險管理的重大策略，重大風險及內控缺陷的解決方案；審議內部控制建設領導小組設置及其職責方案；審批內控最終工作成果；有關內部控制及風險管理的其他事項。
（二）內部控制建設領導小組職責
醫院將設立內控建設領導小組，待領導過會討論通過后實施。
內控建設領導小組組長由醫院院長擔任，是醫院內控體系建設的第一責任人。內控建設領導小組對內控工作實施進行全面領導、決策、部署和指揮。
內控建設領導小組
組長：
副組長：
成員：
主要職責：
(1)負責確定內控體系建設的總體目標、政策、制度、工作范圍；
(2)負責明確內控體系建設的整體部署及內控工作的運行管理；
(3)負責針對內控管理缺陷提出合規性管理建議及改進方案并推進整改；
(4) 有關內部控制管理的其他事項。
（三）內控工作小組職責
內控建設領導小組下設內控建設執行辦公室，內控建設執行辦公室設在財務部門，由財務科科長擔任主任，執行辦公室負責內部控制體系建設工作的具體開展。
內控體系建設執行辦公室
主任：
副主任：
成員：
主要職責：
(1）負責內控體系建設成員的職責分工；
(2）負責確定內控體系建設的具體時間安排；
(3）負責組織醫院內部資源的對接、溝通、協調；
(4）記錄或更新業務流程圖、評估內控設計及操作的有效性；
(5）反饋內控缺陷、上報內控工作執行情況及重大問題、將年度內控評估報告提交內部控制建設領導小組審閱；
(6）內控工作文檔管理；
(7）負責本次內控體系建設的其他實施工作。
（四）內審部門職責
作為內部審計職能部門，審計科室要對內控建設實施情況進行日常監督和專項檢查，配合內控執行小組對本院內控建設工作進行評估。
（五）各職能部門及業務部門
為內控工作小組開展工作提供支持和協助，組織安排本部門或單位涉及內控工作所需資源，協調本部門或單位內控工作開展的各項重要事宜。
各職能部門及業務部門應由專人兼職負責本部門的內控管理工作，即內控管理員。內控管理員職責包括：
1.聯系本單位內控建設執行辦公室相關人員，提供工作所需各項資料；
2.協助組織描述本單位的主要業務流程、關鍵控制點及重要的控制措施，協助內控問題記錄，提出整改建議或方法等；
3. 協助本單位內控缺陷的整改，及時反饋缺陷整改情況以及內部控制的主要情況等；
4. 編制本部門內控評價報告。
5.組織安排與內控管理相關的其他工作。
由于內控管理員是內控工作辦公室與各職能部門或業務部門對接溝通的紐帶，起到承上起下的作用，所以內控管理員的工作需要各部門領導的大力支持，需要全體員工的積極參與與通力協作。
四、內控體系建設工作步驟
內控建設工作涉及醫院運營管理的全過程，包括各個層面、各類業務、各項制度流程，涉及面廣，內容龐雜，按照省衛計委通知要求，計劃于20xx年x月至20xx年底完成內部控制體系構建工作。
實施步驟
根據《安徽省財政廳、安徽省監察廳、安徽省審計廳關于全面推進行政事業單位內部控制建設的實施意見》（財會〔20xx〕212號）要求，結合醫院的業務及管理情況實際，在原有內控制度的基礎上進行改進，內控體系建設工作計劃20xx年x月初啟動，具體按以下步驟實施：
（1）前期準備(20xx.5-6月)
成立醫院內控項目工作小組，召開啟動會議，做好動員工作
（2）現狀分析階段(20xx.7-8月)
通過訪談、會議研討和審閱主要內控文檔等方式，針對現有內部控制規范手冊（試行）中關鍵內控點與實際工作情況經行分析，了解內控要素現狀， 編制內控測評報告。
（3）制定內控實施方案階段（20xx.9-10月）
在對內控現狀評價分析的基礎上，制定切實可行的內部控制實施方案并交領導小組審閱。
（4）內控實施階段（20xx.11-20xx.10月）
各部門根據內控實施方案開展本部門的內控工作，并對實施階段內部控制體系建設工作進行回顧總結，重點圍繞健全內控體系建設、管理提升、風險防控和經營管理成效等方面總結經驗做法，形成科室內部控制自查報告及醫院內控有效性評價報告。
（5）內控缺陷整改與優化階段（20xx.11-12月）
針對自查、檢查結果，整改完善內控體系建設。對重要業務流程和管理缺陷，隨著整改的不斷推進，學習先進單位經驗，提高管理標準，細化流程操作，完善制度規章，改進控制措施，實現風險與收益平衡、促進管理提升，形成年度內控評價報告。領導小組將結合年度內控評價報告，部署下一年度內部控制體系建設任務。
醫院感染質量控制方案 5
一、醫院總體控制目標
按章操作，依法執業，提高全員素質，增強質量安全意識，強化科室及個人的自主質量管理；優質、高效、低耗，有效利用衛生資源，提高醫院綜合服務質量。
二、監測指標
監測指標由醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫務部、質控辦、護理部、醫院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫技科室等。
1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標準。
2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫療相關制度，診療、護理技術規程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規范。
3、嚴格執行三級醫師查房制度，科室總查房每周≥1次。
4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。
5、按照《安徽省病歷書寫規范（修訂版）》書寫各種醫療文書；執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。
6、藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
7、基礎護理合格率≥90%。
8、醫院感染現患率≤10%、醫院感染現患調查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率≤%。
9、嚴格執行血液制品使用和管理規定，輸血談話簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。
10、各科藥品收入比例控制在醫院定額范圍內。
11、常規x線片陽性率≥50%，大型x線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。
12、常規x線片優級片率≥40%，廢片率≤3%。
13、法定報告傳染病率100%。
14、投藥出門差錯率≤1/1000。
15、嚴格執行收費標準，公示主要收費項目。
16、各科監控前三位中醫病種，16項控制參數綜合評價指數≥1。
17、各科合理用藥監控評價前10位藥品。
18、新技術項目開展100%有明確的臨床指征
19、綜合滿意度≥90%。
三、監控措施
重點落實首診負責制管理、三級醫師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創治療操作管理、醫院感染管理、病案質量管理、醫療質量督查等重點環節管理和監控。
1、環節監控
1）科自查：各科室主任、護士長、質控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。
2）院督查：醫院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫療（醫技）質量與安全、護理質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等情況進行督查并現場反饋、提出整改意見。
2、終末監控
醫院每季度組織一次全院性的質量檢查，對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現。
四、效果評價
檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內容之一。每季度對質量檢查情況作評估小結。并作為科室和個人的`工作考核依據。
五、信息反饋及缺陷討論
院督查結果認真記錄并現場反饋；每季度的終末質量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫療護理質量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關科室限期整改。醫院每季度對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。
六、考評獎懲
實行醫療護理質量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫院相關文件執行。
醫院感染質量控制方案 6
為貫徹落實《醫療器械臨床使用安全管理規范》、《醫療衛生機構醫學裝備管理辦法》為加強醫療器械臨床使用安全管理工作，降低醫療器械臨床使用風險，提高醫療質量，保障醫患雙方合法權益，特制度本方案。
一、采購程序
1、制定合格供方評審辦法及評審標準，辦法與標準要每年修訂一次。
2、成立醫療器械專家委員會專家庫，并每年進行增刪專家成員。
3、每年進行一次合格供方評審，評定出合格供方目錄。
4、制度醫療器械準入條件，必須由科室申請，專家論證，醫療部門審核，院領導審批方可準入。
5、制定醫療器械采購流程及特需流程，目錄內品種在合格供方中采購。
6、評定醫療器械采購目錄，編制醫療器械采購計劃，按流程進行審批。
二、驗收程序
1、制定醫療器械驗收標準、驗收時間和驗收人。
2、入庫驗收，包括企業名稱、產品名稱、原產地、注冊證號、規格型號、產品數量、生產批號、滅菌批號、產品有效期、采購日期等，確保能夠追溯至每批產品的進貨來源。
三、倉庫管理
1、制定倉庫醫療器械庫存數量與時間周期標準，嚴格限制庫存數量與時間。
2、制定倉庫庫存溫度、濕度、空氣流量標準。
3、遵守庫存存放標準，距離地面不小于10CM；距離墻壁不小于30CM；距離屋頂不小于30CM；距離供熱管網不小于30CM。
四、領用管理
1、制定科室領用時間、數量標準。
2、規定領用手續辦理程序。
五、臨床使用管理
1、科室倉庫遵守距離地面不小于10CM；距離墻壁不小于30CM；距離屋頂不小于30CM；距離供熱管網不小于30CM規定。
2、臨床使用的植入與介入類醫療器械名稱、關鍵性技術參數及唯一性標識信息應當記錄到病歷中，植入物使用記錄完整；病歷植入物合格證粘貼100%。
3、科室有危險品的請領記錄、危險品的使用有登記。
4、醫護人員在使用各類醫用耗材時，應當認真核對其規格、型號、批號、消毒或者有效日期等，并進行登記。對使用后的醫用耗材等，屬醫療廢物的，應當按照《醫療廢物管理條例》等有關規定處理。一次性無菌醫療器械毀型有記錄，統一收集，集中焚燒。
5、所有醫療器械在有效期內，無過期失效現象。
六、醫療器械不良反應管理
1、有專人負責醫療器械不良反應管理工作。
2、發生醫療器械不良反應事件及時上報，并留有上報記錄。
3、發生醫療器械不良反應事件后處理措施的記錄。
4、發生醫療器械不良反應后、分析報告及預防措施記錄。
七、監督檢查管理
1、定期(每季度末)檢查、考核醫學裝備（院醫療器械）采購部門、管理部門（醫務科、設備科、審計科、督查室等）、院醫療器械使用科室等相關人員了解相關法律法規和部門規章，知曉、履行相關制度和崗位職責履行情況，督導持續改進。
2、定期(每季度末)檢查、考核，醫學裝備相關科室院醫療器械購置論證、決策、檔案管理、監管、審計、倉庫管理、使用情況。
3、定期召開醫學裝備質量與安全管理小組辦公室會議，對存在問題進行分析、總結、反饋、督導落實，做到持續改進。
八、持續改進管理
醫療器械質量與安全管理是指對全院醫療器械質量與安全管理，其管理內容包括醫療器械采供、醫療器械存儲、醫療器械使用等工作的全過程進行質量與安全管理，及對醫院各病區所儲存備用醫療器械進行全面質量與安全管理。發現問題，及時糾正，對存在的'問題與缺陷進行分析、查找原因，提出整改建議，達到質量與安全的持續改進。
一次性使用無菌醫療用品管理制度：
1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由設備科統一集中采購，使用科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。
2、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須從具有《醫療器械生產企業許可證》或《醫療器械經營企業許可證》的企業購進合格產品，供貨商必須提供《醫療器械生產企業許可證》或《醫療器械經營企業許可證》、《營業執照》、《醫療器械產品注冊證》等證件的復印件、委托授權書等。
3、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，生產日期，消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。
5、倉庫保管負責建立登記帳冊，記錄每次到貨的時間，生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、產品注冊證號等并簽名確認。
6、物品存放于陰涼干燥，通風良好的貨架上，距地面≥20厘米，距墻壁≥10厘米；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。
7、科室使用前應檢查產品批號、效期、包裝是否完整等。
8、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，根據醫院《醫療器械不良事件監測管理制度》的要求處理并上報設備科。
9、發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并由設備科及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
10、一次性使用無菌醫療用品使用后，須統一收集、集中焚燒，禁止重復使用和回流市場。
11、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理、使用和回收處理的監督、檢查職責。
12、對骨科內固定器材、心臟起搏器、支架等植入性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄，記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性，植入性、介入性器材條形碼應貼在病歷上。
醫院感染質量控制方案 7
為進一步提高我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全，確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規范化進行。通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。醫院醫療質控體系由醫院、科室、醫務人員共同組成，通過自查、科主任組長日常監督把關、每周隨機抽查、病歷集中評審等途徑，以環節質量為重點，對全院各科室醫療全過程進行質量控制。
一、建立健全醫療質量管理責任體系
1、醫院醫療質控體系由醫院醫療質量管理委員會領導的院控、科控、自控三級質控網絡組成。醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導、相關職能部門、各臨床、醫技科室主任組成，院長是醫療質量與安全管理第一責任人。其職責如下：
（1）負責全院醫療工作質量的全面監測、控制和管理。
（2）負責做好醫療工作質控指標評估。
（3）負責系統科學地制定醫療質量與安全管理和持續改進方案，并監督各科室執行到位。
（4）監督并執行國家醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。
（5）制定醫院醫療質量發展的中長期規劃及管理辦法，并組織實施落實。
（6）及時對醫院的醫療質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。
（7）醫院醫療質量與安全管理委員會每季度召開一次工作例會，聽取醫務科、質控科等職能部門關于醫療質量情況匯報，研究決定加強質量管理措施，對存在問題提出改進意見和要求。
2、院控由質控科、醫務科等職能部門組成，辦公室設在質控科。其職責如下：
（1）在醫院醫療質量管理委員會的領導下負責制定我院醫療質量監控工作方案與辦法。
（2）建立質量監控的指標體系和評價方法。
（3）醫務科負責督查各科室住院環節質量，做好醫療服務質量和職能科室工作的日常監控，采取定期和不定期檢查相結合的方式，深入臨床一線監督醫務人員各項醫療衛生法律、法規、部門規章、診療護理規范、常規的執行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫療質量的提高。
（4）質控科收集各質控委員會的檢查統計、分析結果及各臨床質控小組反映的醫療質量問題，匯總、分析、總結，提出整改意見并向分管院長匯報，根據《綜合目標管理考核方案》落實獎罰措施并通報。
（5）協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
3、科室醫療質量控制
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，成立科室醫療質量與安全管理小組，科主任任組長，是科室醫療質量與安全第一責任人，質控醫生由科副主任或醫療組長擔任（即質控小組長），職責如下：
（1）科主任負責全科醫療質量與安全管理，負責規范科室醫務人員醫療行為，負責參照本方案制定科室醫療質量管理與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。
（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。
（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
（4）質控醫生負責協助科主任對科室的醫療工作進行督導，對本組日常工作進行自查，自查內容包括醫療工作完成情況、診療操作規范和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面，嚴把醫療質量格關，每月3號前完成書寫本組質控自查報告及整改措施。
（5）每月對科室醫療質量進行自查，于每月5號前完成書寫上月自查報告及整改措施。
（6）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施并落實到位。
4、自控經管醫生對所有病歷的診斷、治療均應執行嚴格的自控，對醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應按衛生部20xx年版《病歷書寫基本規范》及院內制訂的各項規定執行，每次醫療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫療缺陷。自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。
二、質控內容及方法
（一）個人自查（自控）
管床醫生每日至少查房兩次，即早查房、下午下班前或夜查房（簡稱夜查房），夜查房除常規查房之外，重點檢查當日醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。醫生在每次醫療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫療缺陷。
（二）科室自查（科控）
1、自查方法：科室主任、組長每月對科室的醫療工作進行督導，每周至少一次質控檢查每月一次質控總結并有記錄，發現問題及時整改；每月一次科內醫療質量評價與醫療安全會議，發揚好的做法，對質控檢查反饋及科室自查中存在的問題進行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時上交上月科室質控小結。
2、自查內容：科室自查包括診療操作和規章制度兩大方面。
（1）組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫生的工作完成情況（包括前一天醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等）。
（2）診療操作涉及臨床醫療行為中的直接表現情況，包括手術或有創操作的適應證及術式選擇的適宜性、常規檢查的及時性與完備性、特殊檢查的'使用標準、手術或有創操作的并發癥及其處理、不良反應報告和處理的及時性與措施的有效性。
（3）規章制度自查涵蓋了保障科室醫療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規章制度執行。
（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫院相關管理方案，自查各項指標完成情況。
（5）二甲醫院評審工作完成情況。
（三）院控
1、臨床科室綜合質量考核醫療組由醫務科負責，考核方法如下：
（1）醫務科、質控科負責工作日抽查核心制度執行情況及運行病歷完成情況，重點抽查查房制度。檢查辦法：
①隨機詢問病人。
②旁聽管床醫生早查房向組長匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等。
③查運行病歷。檢查結果反饋到各組長，要求限期整改。
（2）每周醫療質量抽查考核，考核內容包括核心制度與流程落實情況和醫療文書書寫情況等，主要查運行病歷，按《臨床科室綜合質量考核表---醫療組》（附件3-病區臨床科室考核表，附件4-非病區臨床科室考核表）等內容要求進行抽查，考核扣分累計入月考核。
（3）每月首個周五為月綜合檢查考核時間，每季初為上季度科室管理綜合考核時間，分四組（大內科組、大外科組、醫技組、非病區臨床組）考核，每組2-3人，醫療質量管理委員會成員、科醫師、醫療組長均核定為院級參加綜合質量目標管理考核候選人員（名單見附件2），應服從醫務科以考核為目的的統一調度，具體時間由醫務科安排。
（4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區科室抽5-10份已歸檔病歷進行評審，病案管理委員會成員、藥事管理委員會成員、科醫師、醫療組長均核定為院級參評候選人員，應服從醫務科考核為目的的統一調度，具體時間由醫務科安排。
（5）臨床科室質量醫療組檢查由醫務科負責組織實施：
①醫務科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質控科。
②抽調考核人員每參加考核工作半天補助50元，由醫務科按月統一核發。
③實行考核結果追究制度：要求考核人員按考核標準準確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無缺陷均應記錄，如無缺陷則記錄資料名稱，如術前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細記錄缺陷內容，如以后衛生行政部門檢查或我院抽查發現檢查結果與已考核結果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；
2、醫療質量考核總分100分。
（1）病區臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區臨床科室、醫技科室總分100分。
（2）病歷質量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質量考核外，同時按《缺陷管理辦法》對應條款進行考核。
3、考核成績與當月獎金等掛鉤。考核成績與當月獎金等掛鉤，同時與科主任津貼科室評先評優、科主任先進評選資格掛鉤，由質控科、審計科完成。
三、評價與反饋
對日常檢查中發現的工作質量缺陷、隱患，應由存在隱患的科室和部門分析發生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫療風險，提高醫療質量。醫院定期對醫療質量運行情況、考核結果進行評價。
對醫療質量重點指標進行統計，根據完成情況對控制方案、方法、控制系統的運行情況等方面進行綜合評價，及時發現問題，找出調整改進的方法，達到質量的動態控制持續改進。
附件：
1、興國縣人民醫院醫院質控管理網絡。
2、醫療綜合質量目標管理考核組成員候選人名單。
3、病區臨床科室考核表。
4、非病區臨床科室考核表。
醫院感染質量控制方案 8
1.目的
為了對公司產品質量管理活動的策劃、實施進行規范，使放行產品符合標準和技術要求，特制定本程序。
2.范圍
適用于公司產品生產中質量計劃、質量管控等過程管理。
3.職責
3.1由負責質量管理部門或崗位編制、修訂和宣貫本程序。
3.2公司其他部門、崗位與產品相關質量控制工作，據此文件執行。
4.內容
4.1質量計劃
4.1.1公司質量管理的需要可以采用《質量計劃》管理，以集中配置質量管理的要素，控制過程質量。
4.2質量管理職權與人員
4.2.1公司設立了獨立的質量管理部門，具體見公司質量管理體系組織架構圖；該部門獨立履行職責。
4.2.2公司對于從事產品的檢驗的人員按照《人力資源控制程序》依據所從事的崗位任職要求組織培訓、考核，發放上崗證，管理崗位負責人公司經考核后任命。
4.2.3對公司各部門與產品質量有關的崗位工作人員公司在上崗培訓中依據崗位內容培訓、考核。
4.3質量管理的過程
總體來說，質量管理按照人機料法環等方面進行過程管控。
4.3.1公司產品的`檢驗按照《產品監視和測量控制程序》實施。
4.3.2產品檢驗的儀器設備的管理按照《檢驗儀器設備控制程序》實施。
4.3.3質量控制活動中涉及到的監視測量裝置依據《監視和測量裝置控制程序》實施。
4.3.4與產品質量相關的環境管理按照《工作環境控制程序》執行。
4.3.5質量數據的.管理按照《數據分析控制程序》進行數據和質量分析。
4.3.6產品的出廠放行按照《產品放行控制程序》實施。
4.3.7產品質量控制活動涉及到的驗證、確認，按照《設計和開發驗證控制程序》和《設計和開發確認控制程序》執行。
4.3.8產品的研發設計、制造、銷售、售后等人力任命依據《人力資源控制程序》執行。
4.4歸檔：
4.4.1質量管理活動所產生的記錄、資料按照《記錄控制程序》管理。
5.上級文件
5.1《質量手冊》
6.相關文件
6.1《人力資源控制程序》
6.2《產品監視和測量控制程序》
6.3《檢驗儀器設備和工裝夾具控制程序》
6.4《監視和測量裝置控制程序》
6.5《工作環境控制程序》
6.6《數據分析控制程序》
6.7《設計和開發驗證控制程序》
6.8《設計和開發確認控制程序》
6.9《產品放行控制程序》
6.10《記錄控制程序》
7.本文件產生的文件/表單
7.1《質量計劃》
8.流程圖
醫院感染質量控制方案 9
1.目的
為了對采購實施的活動進行規范，制定本程序。
2.范圍
適用于對公司研發物料、生產物料，儀器設備、設施、服務采購過程的控制
3.職責
3.1由公司負責采購的部門/崗位編制、修訂和宣貫本文件。
3.2公司質量管理體系內與采購有關的部門/崗位，據此文件執行。
4.內容購產品的控制要求
4.1.1根據物料影響產品的重要程度，所有的采購生產物資分類如下：
A類物資：構成最終產品的主要部分或關鍵部分，直接影響最終產品的使用或安全性能的物資。
B類物資：構成最終產品非關鍵性物資，一般不會影響最終產品的質量或略有影響但通過采取措施可糾正的物資。
C類物資：其它用于產品的輔助物資。
D類物資：生產設備和檢驗設備、監視測量裝置等。
E類物資：提供服務類物資（滅菌服務、運輸服務、檢驗機構、計量檢定機構、校準機構）。
4.1.2技術部負責編制批準定型產品的采購清單（規格書）。
4.2采購流程
4.2.1需求部門根據本部門需采購的物品，填寫《采購申請單》。
4.2.2負責采購的'部門根據需求部門填寫的《采購申請單》，結合庫存要求、實際庫存情況及采購、加工周期等，編制《采購計劃》審核批準后實施。
4.3采購供應商選擇
4.3.1按《供應商管理控制程序》執行，確定《合格供應商名錄》，負責采購部門/崗位應在合格供方內實施采購，填寫《采購申請單》。
4.3.2對臨時性或一次性采購的A類、B類物資，未列入合格供方名單的供方，經批準后方可向其采購；
4.3.3當因某些原因無法采購到所需物資，需要用其它物資來替代時，采購部說明原因，交技術部門，由技術部門組織相關部門進行評審，必要時對物資進行測試或試用，批準后方可替代。
4.4采購物資的檢驗
4.4.1采購物資到貨后，填寫《送檢單》，按《產品監視與測量控制程序》執行。
4.4.2檢驗合格后的物資，填寫相關記錄辦理入庫手續。
4.4.3D類物資依據類型按《生產設備和工裝夾具控制程序》、《檢驗儀器設備和工裝夾具控制程序》和《監視與測量裝置控制程序》驗收。
4.4.4E類物資，依據《供應商管理控制程序》驗收。
4.5不合格品處理
4.5.1當A、B類來料發生不合格時，由質量控制部門按《不合格品控制程序》執行。
4.5.2當C、D類來料發生不合格時，由采購部門實施退換貨處理。
4.6采購記錄的管理按《記錄控制程序》執行。
5.上級文件
5.1《質量手冊》
6.相關文件
6.1《供應商管理控制程序》
6.2《產品監視和測量控制程序》
6.3《生產設備和工裝夾具控制程序》
6.4《檢驗儀器設備和工裝夾具控制程序》
6.5《監視與測量裝置控制程序》
6.6《記錄控制程序》
7.本文件產生的文件/表單
7.1《采購申請單》
7.2《采購計劃》
醫院感染質量控制方案 10
為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發生，特制定舊店中心衛生院醫療質量管理方案。
一、 醫療方面
醫療文書書寫規范：格式及內容嚴格按省《醫療文書書寫規范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、 門診病歷書寫要求：
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中注明拒絕住院。
(2)接診醫師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發現不符合上述要求的扣5元/份。
2、 門診處方書寫要求
(1)字跡清楚。
(2)地址詳細到鎮(鄉)、村。
(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢。
(4)藥名劑量及用法準確無誤。
(5)須有sig并清楚無連筆。
(6)靜脈滴注縮寫統一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、 入院記錄書寫要求
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫療文書書寫規范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院記錄應在病人入院24小時內由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫師扣罰50元/份。
4、 病程記錄書寫要求
(1)首次病程記錄應按《醫療文書書寫規范》的要求及格式由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫生應向科主任或主管醫師交班，由有關醫師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。
(2)病人入院24小時內須由主治醫師查房意見，并標明主治醫師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的'輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。
(4)病人出院時的病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。
5、 實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫囑相符合。不合要求扣2元。
6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術后記錄、手術記錄應在6小時內完成，拆線記錄應在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。
7、 臨床各科室間應建立會診制度，會診醫師應具備主治以上職稱或高年資住院醫師，將會診意見記于病歷。
8、 急危重病人搶救：
對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發生的意外及并發癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫生應通力協作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。
值班醫師規范：
采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、 值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班醫師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。
3、 值班醫師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。
4、 值班醫師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。
5、 值班醫師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。
6、 值班醫師對病人發生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。
7、 收觀察要有觀察病歷，無或內容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。
8、 各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。
二、 藥房、藥庫
1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。
2、 配方發藥：藥劑
人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執行核查制度，發藥與復核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發錯藥致醫療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個人負擔。
3、 毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。
4、 藥房劃價力求準確，誤差不大于0.1元，劃價不準確，每份處方罰款0.1元。
5、 藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。
三、 護理方面
護理文書書寫規范：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書書寫規范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、 表格書寫包括：體溫單、醫囑單、特護記錄、交班報告。
2、 醫德醫風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。
3、 病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。
4、 基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。
5、 查治療室工作：無菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。
以上發現不符合規定者罰款5－10元。
值班護士規范：
采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、 值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。
3、 值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規定時間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。
4、 值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。
5、 值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。
6、 各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。
四、 醫技科室
1、 對醫療設備專人負責，定期保養，及時維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價值賠償。
2、 嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發現一次罰款20元。
認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。
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